Частное учение о душевных болезнях

Исход болезни различный: он может быть смертельным, может наступить выздоровление и, наконец, исход в хроническое, неизлечимое слабоумие. Различные эндемии дают различную смертность; так, у Реформатского было всего Ю°/о смертельных исходов, а у Tuczek'a свыше 30°/0; тяжесть болезни и ее исхода тесно связана с количеством примеси спорыньи к муке и с продолжительностью питания ядовитым хлебом; дети страдают сильнее взрослых и дают в общем более тяжелое предсказание. Исход в выздоровление может достигнуть 50°/0, но при этом у ряда выздоровевших от душевного расстройства больных остаются некоторые физические симптомы перенесенной болезни, уже не прогрессирующие, как частичные парезы, расстройства кожной чувствительности, парэстезии; некоторая недостаточность процессов памяти, особенно воспроизведения, может сохраняться еще очень долго даже в благоприятно протекших случаях. При тяжелых поражениях центральной нервной системы, в частности коры головного мозга, наступившие явления слабоумия могут достигнуть резко выраженной степени; несмотря на прекращение судорожных приступов и на некоторое улучшение физических симптомов, слабоумие переходит в стационарное состояние или незначительно регрессирует.
Продолжительность болезни колеблется в очень широких пределах; Реформатский наблюдал заболевания, протекавшие в течение 8 дней, с другой стороны, тянувшиеся много месяцев и даже около двух лет.

Устанавливая предсказание, следует принимать во внимание тяжесть клинических проявлений, давность заболевания, возраст больного и вообще тяжесть данной эндемии. Во время эндемии распознавание болезни не встречает затруднений; оно сложнее, когда приходится иметь дело с отдельными случаями или с хрониками, обнаруживающими комплекс стационарных явлений; при первом ознакомлении с больным здесь невольно может возникнуть мысль о спинной сухотке (атаксия, неравномерность зрачков), -о сочетании с прогрессивным параличом (слабоумие); стационарный характер явлений, анамнез больных, совокупность всех явлений, отрицательный результат серологических реакций — все это решает вопрос.
Лечение — прежде всего прекращение отравления; благоприятное влияние оказывают горячие ванны. Симптоматические средства. Безусловно вредны приемы алкоголя. В дальнейшем препараты иода и стрихнина. Профилактические меры.

Острое бессмыслие (amentia).
Название рассматриваемого здесь острого психоза принято соединять с именем венского психиатра Meynert'a — amentia Meynerti — не только потому, что он описал эту клиническую форму и выдвинул ее значение, но также и в отличие от старого значения этого названия, которым обозначались и случаи слабоумия; русское название острое бессмыслие предложено Корсаковым и кажется мне наиболее удачным и точным как в смысле перевода латинского термина, так и в смысле соответствия содержанию клинической картины. Одни авторы принимали amentia за самостоятельную единицу, другие видели в ней симптомокомплекс, который может развиваться эпизодически в течение разных заболеваний; отсюда значительное разнообразие названий, относящихся к одной и той же форме, как delire d'em-Ыёе—бредовая вспышка дегенератов (М a g n a n), confusion mentale (С h a s 1 i n), die Verwirrtheit (спутанность), acuter Wahnsinn (острое помешательство), Tobsucht (неистовство), paranoia acuta Westphal^ (острое сумасшествие), dementia acuta curabilis (острое излечимое слабоумие), галлюцинаторное помешательство (К raf t-Eb i n g), острый астенический бред (Mayser), dysnoia, или dysnoia deliriosa (Корсаков) и др.1 Литература, относящаяся к болезненным состояниям, обозначаемым приведенными наименованиями и некоторыми другими, так как здесь приведены далеко не все, потому что многие слишком устарели и совершенно неудачны (например, галлюцинаторная мания, меланхолия с возбуждением и т. п.), весьма велика; из старых и новых литературных источников, показывающих, как созидалось, развивалось и выкристаллизовывалось современное содержание понятия об остром бессмыслии, кроме работ самого Meynert'a, я могу указать на работы Fiirstner'a, Magnan'a, Wille, К г af t-Eb i n g'a, Смелова, Mayser'a, Корсакова, Wernicke, S t r a n s ky'oro, Hoche, Krae-pelin'a, Hartmann'a и S h г о е d e r'a.
Сам М е у n e r t, выделивший острое бессмыслие под названием amentia в самостоятельную клиническую единицу, сделал это, согласно требованиям научных взглядов своего времени, на основании чисто симптоматического принципа, а именно, на основании явлений „спутанности и помрачения сознания"; правда, симптом выдающийся, занимающий центральное место в клинической картине болезни, но очень нередко наблюдаемый и при других заболеваниях; поэтому Meynert, давший классическое описание клинической картины амечции, должен был допустить возможность развития ее и в течение других заболеваний, как прогрессивный паралич, эпилепсия, алкогольные психозы; острый бред также относится сюда; да и течение аменции оказалось чрезвычайно разнообразным по характеру изменения болезненных проявлений и по исходу болезни — то в быстрое и полное выздоровление, то в хроническое состояние, то в слабоумие, то в смерть. Разными авторами описано много вариантов течения аменции. Отмечались даже такие случаи периодического течения психоза, когда одни его приступы выражались развитием острого бессмыслия, а другие маниакальным или меланхолическим состоянием — клинические картины отдельных приступов такого периодического психоза шли, беспорядочно перемешиваясь между собою (Mendel). С возникновением и развитием учения К г а е р е 1 i п'а сборная и разнородная группа острого бессмыслия начала очищаться; из нее выпала наиболее значительная количественно часть ее содержания, которая отошла главным образом к циклсфрении и к схизофреническому слабоумию; таким образом, острое бессмыслие, являющееся еще в начале текущего столетия одним из очень распространенных заболеваний, распознававшимся легко и часто, превратилось в одно из сравнительно редких, в смысле его распознавания как самостоятельной формы; нередки аментивные состояния, распознаваемые по клиническому симптомокомплексу, имеющемуся в данный момент и наблюдаемому при различных заболеваниях, но самостоятельная аменция встречается не часто.

Распознавание острого бессмыслия принадлежит к числу трудных клинических задач психиатрии; это объясняется тем,' что состояния спутанности и помрачения сознания, так назыв. аментивные состояния, встречаются нередко и при других заболеваниях, как схизофреническое слабоумие; эпилептические эквиваленты, циклофренические приступы, прогрессивнйй паралич, острые алкогольные психозы. .4 '
Больной, страдающий острым бессмыслием, почти всегда бледен, истощен, обнаруживает значительные явления общего упадка питания; часто встречаем указания на инфекционное заболевание в недавнем прошлом или другие условия, действовавшие на организм истощающим образом; острое, иногда подострое начало заболевания. Помраченное состояние сознания, резкое поражение ориентировочных реакций — во времени, в пространстве, в собственной личности, бессмысленное, не мотивированное внешними раздражителями поведение, резкое нарушение комбинаторных процессов*. недоступность для больного сравнительно простых сочетаний при относительно сохранившемся воспринимании отдельных раздражителей, бессвязная речь, независимо от быстроты ее темпа и при отсутствии отвлекаемости, обилие иллюзорных восприятий и галлюцинаций — вот основные черты клинической картины острого бессмыслия. При этом сохраняется основной астенический тон болезненного состояния, особенно выступающий с уменьшением возбуждения: раздражительность, плаксивость, растерянность, утомляемость. От приступов циклофрении аменция отличается наличностью» помрачения сознания, поражением ориентировочных реакций, характерной бессвязностью сочетаний и речи, которая бывает выражена в полной мере и при покойном состоянии больных, а следовательно не обусловливаете» отвлекаемостью внимания, присущей маниакальной фазе циклофрении и наблюдаемой при аменции лишь в состояниях возбуждения и то эпизодически; наконец, имеет значение повторность приступов циклофрении. Возбужденные кататоники и схизофреники вообще не обнаруживают помрачения сознания, или лишь на короткое время на высоте возбуждения; их ориентировочные способности обыкновенно удовлетворительно сохраняются, а, кроме того, выступают присущие им характерные черты — аутизм, негативизм, стереотипии и др.; смешение возможно в начальных периодах схизофренического слабоумия, если оно начинается развитием острого возбуждения с галлюцинациями; больной аменцией не аутичен, он не отщепляется от окружающей среды и доступен внешним раздражителям, насколько это возможно по степени помрачения его сознания, по степени нарушения его сочетательных процессов; у схизофреника наблюдается разобщение с окружающим при относительной сохранности сочетательных реакций и восприятия, а у аментика сохраняется относительный контакт, несмотря на их поражение; аментик не аутичен и не негативистичен; галлюцинаторный ступор у аментиков сопровождается обт-ективными признаками галлюцинаций. Возбуждение со спутанностью при прогрессивном параличе может весьма близко напоминать острое бессмыслие, но при последнем отсутствуют органические явления, свойственные параличу. Из алкогольных форм повод к смешению с аменцией могут дать белая горячка и случаи острого алкогольного циноза; однако, в этих случаях важное значение имеет алкогольный анамнез, который, если о нем не сообщается, в большинстве случаев определяется обьективно.

Дифференциальное распознавание приходится устанавливать с dementia paranoides и с параноей. Быстрое распадение личности, отсутствие сколько-нибудь стойкой систематизации бреда, появление схизофрени-ческих симптомов, как аутизм, негативизм, ступор. От параной парафре-ния отличается более узким содержанием бреда, параноик истолковывает все внешние события болезненным образом, включая их в свою бредовую систему, а те же внешние события направляют бред парафреника, который часто имеет определенное узкое содержание, напр., исходя из сексуальных переживаний и парэстезий; парафрения обычно сопровождается обильным развитием галлюцинаций, нередко занимающих в ее клинической картине центральное место. С течением времени бред начинает тускнеть и разрушаться, слабеет память, правильность сопоставления фактов, выражающаяся слабостью суждений, развивается слабоумие. Есть много случаев, в которых расчленить эти две формы нетрудно, но остается не мало больных, отнесение которых к той или другой клинической картине представляется крайне затруднительным, что отмечает иКгаереПп, откладывающий точное дифференциальное распознавание параной от парафрении до времени более тщательной и отчетливой разработки вопроса.

Фантастическая форма характеризуется возникновением в высшей степени фантастических, бессвязных, меняющихся бредовых идей, содержание которых напоминает скорее вымыслы и приключения. Подобная картина наблюдается и при параноидном слабоумии, но там скоро выступают явления распада личности, которые здесь появляются значительно позднее, равно как не выступают с ясностью и другие схизофренические симптомы. В начале болезни часто наблюдается угнетение, страх, бывают мысли о самоубийстве; скоро развиваются бредовые идеи преследования, но, в связи с депрессивным тоном больных, они носят тяжелое, мрачное содержание — угрожает казнь, отравление, в пище человеческая кровь, яд. Как правило, появляются галлюцинации, главным образом слуховые, с фантастическим определением источника их происхождения — говорит чорт, дьявол, Христос, ведутся телефонные переговоры с богом, с людьми на других планетах, с ангелами. Выступает ряд соматических галлюциноидов — разговор в руке, в желудке, в половых органах, что также ведет к бредовым идеям. Бред бессмысленный, не в такой степени, как при параноидном слабоумии, но менее систематизированный, чем при предыдущих формах. Много ипохондрических жалоб. Кроме бредовых идей влияния, бывают идеи величия, — больной бессмертен, родился несколько раз, жил в различные эпохи, присутствовал при сотворении мира, воскрешал мертвых, исцеляет всех, он великий царь и т. д. Обманы памяти, напоминающие фантастические выдумки. Бывает агрессивность, грубость, настроение то мрачное, то повышенное, временами замкнутость. Распад личности наступает постепенно, но скорее, чем при других формах парафрении. При этом бредовые и галлюцинаторные явления тускнеют, исчезает связный характер бреда, он становится отрывочным, постепенно развивается слабоумие.
Описывая приведенные формы, Kraepelin не настаивает на их безусловной обособленности и самостоятельности, но обращает внимание на их отличие от раннего слабоумия, с одной стороны, и от параной, с другой.
Больные могут долго сохранять ограниченную трудоспособность, и некоторые из них бывают полезными работниками в пределах лечебного заведения. Болезнь развивается в большинстве случаев между 30 — 40 годами.

Экспансивная форма характеризуется бредом величия с преобладанием повышенного настроения и легкого возбуждения, при чем бывают случаи подострого развития болезни. Бред также носит характер преследования, эротический, религиозный, величия; происхождение его то же, что и в предыдущей форме, также выступают галлюцинации и обманы памяти, колебания настроения и особенности поведения; но временами поведение больных напоминает маниакальное, отличаясь от него наличностью стойкого, систематизированного бреда, галлюцинациями; медленное и длительное развитие болезни, продолжительность ее, охватывающая десятилетия, однократность заболевания отличают его от маниакальной фазы циклофрении.
На ряду с аффектами астенического характера, в экспансивных формах бывает и преобладание эмоций противоположного свойства — настроение гневное, досадливое, раздражительное, с грубыми попытками нападения на окружающих; это бывает выражено весьма отчетливо в хронических галлюцинозах, при чем содержание галлюцинаций бывает обыкновенно неприятным, враждебным больному. Больного или больную преследуют, его „обкуривают", „дурманят", хотят похитить его или близкого ему человека, убить, „дуют в уши", „дуют в рот", превращают в проститутку, гипнотизируют, вкладывают мысли „через голову в рот", хлороформируют, по ночам устраивают половые сношения, однажды, говорит такая больная, через нее проехал „эскадрон гусаров". Галлюцинаторные и бредовые переживания одной из больных, 37-летней девицы, очень хорошо выражены в полученной мною от нее записке: „В. П., здесь делается что-fo ужасное; ! Г. Б. (муж сестры, у которой жила больная) сказал, что сегодня все будет кончено, я умоляю вас, спасите Л. (сестра), и если она будет у вас или где-либо в другом месте, то старайтесь как-либо разузнать, где, и пишите скорее братьям, дабы ее взяли, или сами подумайте и устройте все. Эта женщина не сидепка, она на улице делает что-то, и все смотрят на нас, меня хотят убить, а Г. Б. это знает: он подкпадывает кому-то папиросы, говорит и делает знаки по трубе, ключи перекладывают, подставляют мне образа, и, как мне кажется, у них живет в этой квартире кто-то для того, чтобы убить или сделать зло; я слышала, как зажигали спичку о коробку и запах табачного дыма, — это люди, которых Г. Б. знает. Из всего, что я теперь слышу, я понимаю, что тут хотят меня убить или похитить. В. П., если меня убьют, берегите Л., если же Л. останется здесь, разузнайте, где я, и пишите". Начало болезни относится к 1905 г. Преобладающее состояние больной — возбуждение и галлюцинации; однажды она бросилась с поленом в руках на посетившего ее врача. Такое состояние продолжалось около 10 лет, затем острые явления постепенно затихли, больная стала любезной, ласковой, вполне терпимой в домашней обстановке, из которой она не выходила, благодаря неусыпным заботам сестры, посвятившей себя уходу за больной, могла даже помогать по хозяйству, но слабоумие достигло такой степени развития, что она плохо ориентировалась во времени, в окружающем, не имела никакого представления о текущих жизненных общественных событиях.

Парафрения (Paraphrenia).
Парафрения, как обособленная форма, выделена К г а е р е 1 i п'ом около 10 лет тому назад, вследствие чего при ее описании я буду отчасти держаться изложения автора. При описании параной было указано, что это заболевание, которое очень часто распознавалось раньше на основании наличности систематизации бреда, при чем признавалась возможность различных исходов— в слабоумие и в хроническое состояние, было КгаереПп'ом резко ограничено, так что прежняя часто распознававшаяся форма стала распознаваться чрезвычайно редко. Kraepelin ограничил понимание параной болезненными состояниями, проистекающими из внутренних причин, характеризующимися постепенным и медленным развитием длительной и стойкой бредовой системы, протекающими при полном сохранении ясности и порядка в мышлении и поступках, при чем с этими состояниями связано извращение всего жизненного миросозерцания; заболевание длится десятками лет и не сопровождается развитием слабоумия. С другой стороны, одно из нередких заболеваний, относимых КгаереПп'ом к его группе dementia praecox, это dementia paranoides, тоже характеризующееся наклонностью к систематизации бреда и извращенному восприятию и истолкованию окружающего, но в то же время дающее быстро наступающий распад личности больного, слабоумие, эмоциональную тупость; наконец, остается третий род параноидных заболеваний, которые медленно, хронически развиваются и протекают, представляя нечто среднее между двумя предыдущими формами, с течением времени приводят к умеренной степени слабоумия и в то же время отличаются от параной той крупной ролью, которую играют в их клинической картине и в происхождении бреда обильные галлюцинации. Эти случаи, к которым отошла весьма значительная часть прежней параной, К г а е р е 1 i n покрывает термином парафрении, оттеняя этим названием участие в клинической картине мозговых процессов различного порядка в противоположность параное, название которой предполагает преимущественно поражение основы интеллектуальных процессов; конечно, термин параной связывается со старым психологическим представлением об обособленности психических функций, но он может быть сохранен, как показатель преимущественного направления клинической картины. Учение о парафрении явилось последствием подробной разработки выделенной Mag пап'ом формы delire chronique a evolution systematique (хронический бред с систематическим развитием), которая оказалась содержащей материал, не однородный в смысле клинической картины, течения болезни, исхода и патогенеза симптомов.
Выделяя парафрению, К г а е р е 1 i n делает оговорку, что это является следствием попытки разобраться в параноических и параноидных заболеваниях, между которыми существует весьма значительное различие, что, обособляя новую форму, он не вполне уверен в ее прочности. Тем не менее, постановка вопроса оказалась весьма своевременной, что видно из обширных дискуссий, им возбужденных, из обширной литературы, ему посвященной под общим названием „ Paranoia -Frage" (вопрос о параное). Из большого ряда авторов, занимавшихся этим вопросом, упомяну Birnbaum'a, Bleuler'a, Gutsch'a, Eisath, Hosslin, Kruger, Magenau, Рыбакова, Schnizer'a, S t r a n s ky'oro. Взгляды различных авторов уже рассматривались в главе о параное: нельзя отрицать наличности клинических картин, рисуемых К г аереПп'ом,—вопрос в их самостоятельности; одни, как Hosslin, указывают, что параноя Kraepelin'a почти никогда не встречается, другие (Kruger, Eisath) расширяют границы параной включением в нее случаев парафрении без явлений слабоумия, третьи вводят параною в состав парафрении (Р ы б а к о в), большинство признает уместность выделения парафрении. В1 е и 1 е г, весьма расширяющий понятие схизофре-ничности, относит парафрению к группе схизофрений; с ним нельзя не согласиться, если принять во внимание схизоидные черты характера парафреников, их замкнутость, конфликты с окружающей средой, склонность к фантазированию; но я, по примеру Kruger'a и Eisath'a считаю правильным отнесение к парафрении тех случаев заболевания, в которых с течением времени начинают выступать хотя бы в умеренной степени черты слабоумия, в которых главнее значение в развитии бреда принадлежит внешним событиям и галлюцинациям, наконец, случаев хронического галлюциноза не алкогольного происхождения. Такое разрешение вопроса вносит в него большую определенность, сохраняя в то же время принцип единства течения болезни исходное слабоумие). Поддерживая необходимость выделения этой формы, следует, однако, помнить, что мы еще далеки от осуществления идеальной классификации душевных болезней, и признание парафрении представляется лишь одним из этапов на пути дальнейшего развития.
К гае pel in делит заболевание на paraphrenia systematica, expansiva, confabulatoria и phantastica; первые три разновидности весьма близки между собою, последняя больше обособляется от них.

Схизофреническое слабоумие легко отличается от прогрессивного паралича по органическим признакам и по общей картине болезни, и если я касаюсь здесь этого вопроса, то делаю это по следующим основаниям: при схизофреническом слабоумии нередко наблюдается неравномерность зрачков и вялость их световой реакции, поэтому не следует переоценивать значение этого явления; изредка при прогрессивном параличе развивается кататонический симптомокомплекс до каталептоидного состояния включительно, но он является лишь эпизодом в течение заболевания, общая клиническая картина которого достаточно характерна и хорошо изучена; наконец, дело выясняется серологическими реакциями; затруднения могут представлять случаи развития прогрессивного паралича, особенно в его дементной форме, в юношеском возрасте; но в этих случаях всестороннее исследование больного легко разрешает вопрос.
Трудно бывает отличить схизофреническое слабоумие от острого бессмыслия (amentia) с помрачением сознания и галлюцинациями, потому что оба эти явления могут развиваться и при схизофрении; правда, в этом отношении помогает знание анамнеза, а именно, установление связи заболевания с инфекцией и истощающими влияниями, острое возникновение болезни говорит в пользу аменции, но наблюдаются также случаи, когда перенесенное инфекционное заболевание служит толчком для развития схизофренического слабоумия; распознавание устанавливается на основании положительных признаков аменции и исключением схизофренических черт; иногда требуется длительное наблюдение, но, тем не менее, ошибочные распознавания вполне возможны.

Схизофреническое слабоумие, особенно в кататонической форме, часто начинается депрессивным состоянием, которое нередко сменяется маниакальным, выделяется даже депрессивная и маниакальная разновидность болезни; правильнее говорить о схизофренической депрессии и схизофренической возбуждении, и эти сочетания необходимо уметь отличать от соответствующих фаз циклофрении, что не всегда бывает легко, особенно в тех случаях, когда у циклофреников обнаруживаются схизофренические черты. Повторность приступов, характеризующая циклофрению, облегчает распознавание. Приступы циклофрении отличаются стереотипностью своего течения— один приступ представляет в большинстве случаев копию другого; при циркулярных формах одно состояние регулярно и нередко очень быстро сменяется другим, чего не наблюдается при схизофренической слабоумии, где смена депрессии возбуждением, если даже это происходит повторно, не отличается никакой правильностью. Аффект тоски у схизофреников редко достигает такой степени развития, как у меланхоликов, обыкновенно рано выступают явления скованности и негативизма, но, тем не менее, в депрессивной фазе иногда бывают повторные вспышки аффекта отчаяния с попытками к самоубийству или самоизувечению, связанность движений производит впечатление более тяжелой депрессии, чем это выражено в действительности; изучение больного показывает, что лицо депрессивного схизофреника скорее выражает мимическую неподвижность, чем аффект тоски, страха или ужаса; в голосе больного, которым он заявляет о своих тяжелых переживаниях, также не слышится соответствующих оттенков, жалобы монотонны и стереотипны, иногда сопровождаются неожиданной улыбкой или смехом, идущими в разрез с содержанием жалоб. Может пройти довольно много времени, прежде чем депрессивная форма будет признана схизофренической.
Схизофреническое возбуждение легче дифференцируется от маниакальной фазы циклофрении, чем схизофреническая депрессия от циклофрени-ческой; период возбуждения у схизофреников бывает выражен довольно сильно и обыкновенно не бывает длительным, он не содержит ассоциативной легкости и подвижности маниакального больного, нет быстроты и вихря течения идей, нет элементов творчества и легкой отвлекаемости внимания, нет богатства и изменчивости мимики и жестов. Схизофреник груб, часто неуклюж, монотонен, стереотипен, связан в своих движениях; его речевое возбуждение может носить маниакальные черты (сочетания по созвучию, рифме, привычные), но в нем постоянные повторения, резонирование, соскальзывание, речевое возбуждение без общего двигательного (U r s t e i n); наблюдаются импульсивные движения, сменяющиеся застыванием и неподвижностью; маниак легко мотивирует свое поведение, чего не в состоянии сделать схизофреник; К гаер el in обращает внимание, что если предложить схизофренику высунуть язык с предупреждением, что язык будет уколот булавкой, он, тем не менее, язык высунет, чего не сделает цикло-френик и что указывает на падение интеллекта, комбинаторных процессов. Маниакальный ступор отличается от схизофренического: при первом — застывшая аффективная мимика, поза и жест, при втором — маскообразное лицо с напряженной мускулатурой, общее напряжение мышц, каталептоидное состояние, эхокинез и др. явления; негативизма у ииклофреников не встречается.
В случаях затруднительного распознавания известное значение принадлежит наследственности и строению тела — циклофреническая наследственность и пикническое строение тела говорят больше в пользу циклофрении, хотя абсолютного решающего значения ни то, ни другое иметь не могут. В сложных или смешанных случаях вопрос может долго оставаться неразрешенным, особенно при течении болезни с интермиссиями; как бы хороши ни были последние, но с течением времени схизофренические черты выступают все заметнее, и распад личности постепенно подвигается вперед.