Частное учение о душевных болезнях

Амнезия эпилептического состояния—характерное свойство болезни, но она тесно связана с глубиной помрачения сознания, с глубиной сумеречного периода; бывают случаи не только общего смутного или частичного воспроизведения этого периода болезни, но, хотя и редко, случаи сравнительно отчетливых воспроизведений; один из таких случаев я привожу для иллюстрации сказанного.
Р., 35 лет, по профессии фармацевт, еврей. В клинику душевных болезней В.-М. Академии поступал много раз, начиная с 1921 г. Брат матери страдал душевным расстройством, другой ее брат со странностями; у матери неровный характер; у старшей сестры эпилепсия, у другой сестры циклофрения, остальные три брата и три сестры нервные. Первый судорожный приступ падучей, повторившийся 6 раз в течение суток, случился у Р. в возрасте 20 лет. Первые годы судорожные приступы распределялись неравномерно — то их не было по нескольку месяцев, то они появлялись сериями, последние годы судорожные приступы через 1 — l1^ мес, только по ночам, с 1919 г. они стали сопровождаться последующим расстройством душевной деятельности, продолжающимся обычно дней 7 — 8; приступы послеприпа-дочиых психозов начались с 31 года. Крепкий, хорошо физически развитой и упитанный субъект; небольшие асимметрии в лице.
Поступление 30 марта 1923 г. На языке свежие прикусы, как след бывшего ночью судорожного приступа; дрожание век и пальцев рук, лицо гиперемировано, кисти рук синюшны и влажны; сухожильные рефлексы повышены, патологических рефлексов нет; зрачки равномерно расширены, реакция их живая. Сознание затемнено — плохо ориентируется в месте л времени, на вопросы не отвечает; видимо галлюцинирует, смотрит на потолок, поднимает руки вверх и резким движением выбрасывает их в стороны: возбужден, настроение неустойчивое — поет, свистит, а потом хватается за сердце, плачет, зовет на помощь, заявляет, что умирает; при этом аффектирован, заламывает руки. 31 марта. Громко и с чувством поет песни, ходит по отделению и стучит ногами о пол громко кричит; всю ночь не спал. 1 апреля. Сон далеко недостаточный, ест с принуждением; бегает по отделению, не узнавая знакомых врачей и персонал, плачет, говорит, что умирает, поет революционные песни и бьет в стену руками. 2 апреля. Спокоен, сознание после хорошо проведенной ночи значительно прояснилось, появился аппетит; с окружающими малообщителен, жалуется на общую слабость, головную боль; зрачки уже; гиперемия лица значительно слабее. 3 апреля. Совершенно спокоен и сознателен, настроение ровное, охотно беседует с окружающими, рассказывает о своих галлюцинациях и других болезненных переживаниях: он видел свою душу, которая поднималась на крыльях к небу и вступала в борьбу с врагами народа; считал себя бессмертным и думал, что спустился на землю лишь временно, чтобы испытать людей; выбрасывал руки в стороны, думал, что распространяет благодать на хороших людей, а, ударяя ногой и стуча в стену, наказывает эгоистов. 5 апреля в бодром, хорошем состоянии выписался из клиники.
Для характеристики переживаний Р. во время психоза привожу отрывок из его собственных записей: „Войдя в 5-е отделение клиники, я почувствовал полное остывание конечностей и дрожание ног, особенно вовремя сидения — смерть подступает!., но неужели я умираю? и так мало сделав для людей, прежде всего хороших, симпатичных, с которыми в жизни приходилось встречаться, а потом для страны, в которой я живу??.. Я начинаю пение различных мелодий (рапсодий); в связи с напеванием воскресают в памяти прекрасные переживания и хорошие люди, сыгравшие значительную роль. Это пение все становится прекраснее и утонченнее: оно, т.-е., напевание одной рапсодии, вначале заключается каждый раз сильным взрывом плача, означавшим или душевное страдание о погрешностях своих, или о тяжелой участи хороших и благородных людей в жизни и вообще обо всем том ужасном, во что прекрасную жизнь превратили мировые аристократы. Напевание другой рапсодии заканчивалось сильным криком, quasi вопросом — долго ли это так будет продолжаться?!.. И хотя тело уже остывает, но это пение все еще меня вдохновляет!.. Вся сила в моем только разуме, в моей сознательности, моей глубокой любви к страдаюшим; наконец, мои напевания первой рапсодии все более и более воскрешали в памяти замечательные типы, вообще хороших людей и их печальную роль в среде людской, и каждый раз пение заканчивалось тяжелым взрывом плача, и появилась уверенность, что это так будет долго продолжаться, пока этого взрыва плача, этого „Господнего" всхлипа весь мир не услышит. Всю силу свою я ощущал в голове; мне казалось, что я сияю каким-то сиянием, исходящим из моего мозга через глаза, я ощущал в голове это сияние, мне казалось, что оно только начинает разрастаться и что оно должно осветить весь мир. К вечеру я вообразил себя окончательно бессмертным и, напевая другую рапсодию, я все более и более в ней упражнялся, будучи уверенным, что мой голос дойдет до такой чистоты и силы, благодаря которым этот взрыв плача найдет отклик во всех человеческих сердцах и вызовет глубокое раскаяние. руководит мною одно пожелание, одну истину провозгласить миру: не будьте зверьми и не сокращайте своей прекрасной жизни! Не создавайте тысячей богов и миллионов пушек!— Жизнь одна!.. 8-го я оставляю клинику и глубокую, сердечную благодарность глубокоуважаемым медикам!"

Хотя и очень редко, но, тем не менее, встречаются случаи подделки или симуляции судорожных приступов; это преимущественно наблюдается среди призываемых для отбывания воинской повинности, ставящих себе целью освободиться от военной службы, особенно при ожидании призыва или в периоде военных действий. Такие лица направляются для испытания справедливости их жалоб в больничные учреждения, врачи которых и должны установить, действительно ли испытуемое лицо страдает эпилепсией. Типично протекающий приступ падучей со всеми его характерными чертами не может быть подделан; если можно при известной тренировке подделать припадочный крик, если можно прикусить язык, выпустить мочу и подделать судороги, то нельзя симулировать зрачковых явлений (действие атропина или кокаина продолжается, конечно, и по окончании припадка), учащения пульса, характерных дыхательных движений, гиперемии кожных покровов; выпадение отдельного признака может быть и при щетинном припадке, но следует оценивать всю клиническую картину в целом: у симулянтов не получится рефлекса Babin-ski'oro, не исчезнут коленные рефлексы в коматозном периоде; вообще подВ большинстве случаев приведенные типы болезни не выдерживаются в чистом виде как в смысле качества припадков, так^ в смысле их частоты. Наблюдаются у одного и того же больного припадки одиночные, чередующиеся с сериями, может развиться и status epilepticus, но, к счастью, последнее бывает редко. Что же касается качества припадков, то в большинстве случаев припадки petit mal чередуются с судорожными, или болезнь, начавшись малыми припадками, по мере своего развития выражается в судорожных, перемежающихся с малыми; эквиваленты и эпилептические психозы тоже очень редко составляют все выражение болезни, обыкновенно на ряду с ними существуют и малые, и судорожные приступы, но следует отметить, что случаи эпилепсии, в которых уже установилось ее выражение в виде petit mal и судорожных приступов, редко осложняются психическими припадками и обратно: случаи, выражающиеся психическими припадками, и в дальнейшем своем течении дают эти припадки.
Частота падучных приступов крайне различна; как исключительные, предельные случаи, в литературе описаны до 2500 припадков в месяц и цо 21000 в 26 дней (см. у В i n s w a n g e г'а), при чем припадки протекали не в виде status epilepticus, а отделялись один от другого промежутками.

Генуинная эпилепсия принадлежит в общем к неизлечимым заболеваниям, за исключением немногих случаев. Поэтому предсказание при ней должно ставиться крайне осторожно. Тем не менее. оно представляется различным в различных случаях. Возникают вопросы относительно силы и частоты припадков болезни, их влияния на умственные способности больного, возможности смертельного исхода. Болезнь обыкновенно протекает по различным типам: у одних она выражается в виде отдельных припадочных проявлений, наступающих с различной частотой; от нескольких припадков в день, в неделю, в месяц, а иногда и в год, но бывают случаи, когда промежутки между припадками растягиваются на год, на два и большее число лет, а иногда повторяются два—три раза в течение всей жизни больного. В одних случаях между припадками сохраняется довольно правильная периодичность, напр., при так назыв. менструальном типе у женщин, когда припадки совпадают со временем регул, в других случаях сколько-нибудь правильной периодичности отметить не удается. Следующий тип течения болезни выражается в наступлении припадков сериями или группами по нескольку припадков с небольшими промежутками между ними и более значительными свободными промежутками между отдельными сериями; как количество припадков в каждой группе, так и размеры свободных промежутков весьма различны. Наконец, самый тяжелый и опасный тип течения болезни выражается в развитии эпилептических состояний, status epilepticus, состоящих из ряда припадков, следующих один за другим почти без свободных промежутков, при чем один припадок может непосредственно переходить в другой; такие состояния обыкновенно сопровождаются повышениями t°, достигающей в отдельных случаях 42° и еще продолжающей повышаться после смерти, в случае ее наступления.
чает трудности и при повторных эквивалентах; оно труднее при отсутствии
этих данных, при распознавании эквивалента, как такового. В пользу эквивалента прежде всего говорит внезапность его прозникновения, отсутствие связи с внешними раздражителями, столь характерной для истерических состояний; глубокое помрачение сознания, нередко с неистовым возбуждением,. наклонностью к насильственным действиям, с аффектами страха и ужаса, с галлюцинациями такого же содержания, грубое и циничное поведение' неопрятность, попытки к самоубийству и самоизувечению, совершенно бессвязная речь, характеризующая глубокую адинамическую ассоциативную атаксию — все это заставляет высказываться в пользу эпилептического эквивалента; продолжительность его в большинстве случаев не превышает нескольких дней. Нередко в этих состояниях наблюдается влечение к воровству, бродяжничеству, различного рода грубым насилиям и другим антисоциальным проявлениям (эксгибиц^Ьнизм). При истерических душеЕных расстройствах и состояниях автомат^ма сознание помрачается не так глубоко, для истерии характерны живые галлюцинаторные переживания, смутное, а затем и отчетливое воспроизведение припадочного периода, чего почти не бывает или редко встречается при эпилепсии; истерический характер и отсутствие явлений слабоумия, развивающегося с течением времени у эпилептиков. А м е н ц и я развивается в связи с истощением различного, особенно инфекционного происхождения. Состояния возбуждения и спутанности при органических формах представляются лишь эпизодом клинической картины, характеризующейся рядом иных проявлений, равно как и возбужденное состояние при других психозах, напр., при схизофреническом слабоумии. Не следует забывать о важном значении серологических реакций и морфологическом исследовании крови, дающем при эпилепсии определенную формулу. При циклофрении помрачение сознания и спутанность никогда не достигают такой степени, как при эпилепсии. Но в литературе описаны и мною наблюдались случаи комбинированных заболеваний в виде сочетания эпилепсии с циклофренией; в этих случаях последняя протекает обычным путем, который прерывается изредка повторяющимися судорожными приступами; воспоминание о времени болезни сохраняется весьма подробное. Сказанное о распознавании эквивалентов почти всецело относится к распознаванию эпилептических психозов вообще, это распознавание существенно облегчается и находит себе твердую опору, если удается установить связь душевного расстройства .с судорожным приступом в смысле непосредственного его развития Еслед за приступом или в ближайшее к приступу время, а также, если в течение психоза наблюдаются судорожные приступы или petit mal.

Слабоумие развивается далеко не у каждого эпилептика; эпилептики с редкими и нерезко выраженными проявлениями болезни нередко доживают до старости без заметного ослабления умственных способностей; среди эпилептиков встречаются и встречались высоко одаренные и даже гениальные люди, как Цезарь, Наполеон, Магомет, Гельмгольц, Достоевский, но у всех у них болезнь проявлялась сравнительно редкими или легкими—приступами. Слабоумие обыкновенно наступает там, где болезнь начинается рано, в детском возрасте, в периоде роста организма, выражается частыми судорожными приступами и сериями приступов, или когда она начинается в предстарческом, инволюционном периоде; многими отмечается неблагоприятное явление частых приступов petit mal.

Частота приступов, являющихся выражением эпилепсии, чрезвычайно разнообразна: бывают лица, перенесшие 1—2 приступа в течение жизни; с другой стороны, наблюдаются эпилептики, у которых приступы повторяются ежедневно помногу раз; в одних случаях судорожные приступы повторяются по нескольку раз в год, иногда по нескольку раз в месяц с довольно правильными свободными промежутками; в других случаях они наступают сериями, состоящими из ряда приступов, отдаленных один от другого небольшими промежутками времени; после такой серии приступов больной иногда освобождается от них надолго, на несколько месяцев, даже на год и дольше; вообще, частота и количество приступов у разных больных подвержены весьма значительным колебаниям. В особенно тяжелых случаях падучей приходится встречаться с так назыв. эпилептическим состоянием— status epilepticus; это состояние выражается рядом приступов, следующих так быстро один за другим, что не успевает больной освободиться от одного приступа, как его уже схватывает следующий; в status epilepticus количество приступов может насчитываться десятками; болезнь может заканчиваться смертельным исходом; t° может подниматься до 40° и выше, повышение ее продолжается еще некоторое время после смерти больного (минут 15).