Частное учение о душевных болезнях

Схизофреническое слабоумие легко отличается от прогрессивного паралича по органическим признакам и по общей картине болезни, и если я касаюсь здесь этого вопроса, то делаю это по следующим основаниям: при схизофреническом слабоумии нередко наблюдается неравномерность зрачков и вялость их световой реакции, поэтому не следует переоценивать значение этого явления; изредка при прогрессивном параличе развивается кататонический симптомокомплекс до каталептоидного состояния включительно, но он является лишь эпизодом в течение заболевания, общая клиническая картина которого достаточно характерна и хорошо изучена; наконец, дело выясняется серологическими реакциями; затруднения могут представлять случаи развития прогрессивного паралича, особенно в его дементной форме, в юношеском возрасте; но в этих случаях всестороннее исследование больного легко разрешает вопрос.
Трудно бывает отличить схизофреническое слабоумие от острого бессмыслия (amentia) с помрачением сознания и галлюцинациями, потому что оба эти явления могут развиваться и при схизофрении; правда, в этом отношении помогает знание анамнеза, а именно, установление связи заболевания с инфекцией и истощающими влияниями, острое возникновение болезни говорит в пользу аменции, но наблюдаются также случаи, когда перенесенное инфекционное заболевание служит толчком для развития схизофренического слабоумия; распознавание устанавливается на основании положительных признаков аменции и исключением схизофренических черт; иногда требуется длительное наблюдение, но, тем не менее, ошибочные распознавания вполне возможны.

Истерическая каталепсия, если она не составляет одной из фаз истерического приступа, что сразу определяет ее природу, наступает сразу, без заметных предвестников, захватывая неожиданно больного или больную в той позе, в которой они находились в момент развития каталепсии; напр., одна из моих больных внезапно цепенела в вагоне трамвая, с лекарственной мензуркой в руке, поднимая с пола упавший чулок и т. д.; при каталепсии не наблюдается произвольного изменения позы или положения членов; кожная анэстезия бывает полной, что доказывается отсутствием двигательной и зрачковой реакции на болевые раздражения; каталепсия не прерывается импульсивными движениями и выходками, хотя и может прерываться светлыми промежутками; отдельные приступы могут прекратиться критически, однако, моменту пробуждения обычно предшествует ряд симптомов, не ускользающих от внимательного наблюдения: при длительных приступах кожа за сутки или несколько долее до прекращения приступа становится влажной, при чем эта влажность постепенно нарастает; явления flexibilitas cerea и одеревенелости тела, позволяющей поднимать больного без нарушения его горизонтального положения за затылок и за пятки, чего не бывает при катале-птоидном состоянии, начинают ослабевать; я замечал появление в членах мелкого дрожания, особенно в верхних веках. Сознаваемая психическая жизнь в течение приступов каталепсии отсутствует, замирая на это время, а с окончанием приступа возобновляется с того момента, на котором она прервалась; при каталепсии время приступа вычеркнуто из сознаваемой жизни больных, которые не помнят приступа и не знают, что с ними происходило, если им не расскажут; нередко, но далеко не всегда, каталепсия может быть вызвана внушением; каталептоидное состояние внушением не вызывается; каталепсия вызывается волнующим больного раздражителем. Обмен веществ и выделительные функции резко падают: в одном из наблюдавшихся нами случаев мочеиспускание происходило раз в неделю, а в другом два раза в 10 дней. За весь период времени не было ни одного испражнения. Период каталепсии длится непрерывно, мускулатура находится в одинаково напряженном состоянии днем и ночью, так что нельзя говорить о расслаблении ее во время сна, как это бывает при каталептоидном состоянии.

Продромальный период болезни, особенно при медленном ее развитии, чаще всего дает повод к смешению с неврастенией: жалобы на общее недомогание, тяжесть в голове, плохую сообразительность, вялость, неохоту к труду, как физическому, так и умственному, невозможность сосредоточения,. апатию,—свойственны обоим заболеваниям, сравнительно нередко встречаются случаи, в которых распознавание неврастении приходится заменять с течением времени распознаванием схизофренического слабоумия. Следует осторожно устанавливать распознавание в юном возрасте, выяснить условия возникновения заболевания, особенно обратить внимание на наличность вызывающих моментов, отсутствие которых заставляет думать о схизофрении; в пользу ее говорит отсутствие живой реакции, которая у неврастеников: может быстро угасать, но все-таки легко обнаруживается, особенно при беседе об их переживаниях; самокритика и самоанализ—свойство неврастеников так же, как живая реакция на социальные факторы, в смысле своей малоценности, раздражительности, медлительности; должны быть оценены надлежащим образом наследственные условия; понижение эмоциональной возбудимости, появление аутизма и негативизма, хотя в слабой степени, легко решают вопрос; негативизм вначале часто проявляется в поведении больного, которое рассматривается окружающими как обыкновенное упрямство, но врач легко выясняет, с какого рода упрямством имеется дело; начинают выступать нелепые ответы и нелепые поступки, болезнь вступает в свои права; болезненное состояние выступает отчетливее, когда дело идет о молодом человеке, обладающем хорошими способностями, который „ни с того, ни с сего" забрасывает свои занятия, начинает наивно резонерствовать по поводу неразрешимых промблем и в то же время обнаруживает черты схизофренической замкнутости, ассоциативные перерывы речи, неожиданно нелепое поведение. Поэтому при некотором сомнении в правильности распознавания неврастении не следует торопиться с диагнозом, который выясняется, без сомнения, через некоторое время, нередко очень непродолжительное.

Из сказанного вытекает, что предсказание при схизофреническом слабоумии в общем весьма тяжелое; правда, смертельные исходы редки, но и выздоровлений наблюдается мало; самые неблагоприятные в этом отношении формы — параноидные, несколько благоприятнее текут гебефренические и благоприятнее других — кататонические формы. В медленно, постепенно развивающихся случаях болезнь обыкновенно дает менее благоприятное предсказание по сравнению с острыми и подострыми. Нередко, особенно при остром и подостром начале, по истечении небольшого промежутка-времени, от нескольких недель до несколько месяцев, наступает непродолжительная ремиссия, после которой болезнь принимает стойкое течение; ремиссии бывают и при параноидных формах; в течение болезни ремиссии могут повторяться по нескольку раз, но становятся менее полными. Зрелый возраст больных ухудшает предсказание. В большинстве случаев выздоровление или длительные ремиссии наступают в пределах первого года болезни. Случаи с нерезко выраженными симптомами, протекающие с частыми ремиссиями, более наклонны к выздоровлению (S с h й 1 е). В общем, считается благоприятным быстрое развитие ступора при остром начале болезни, слабо выраженный кататоническии симптомокомплекс и медленное улучшение; развитие стереотипии осложняет предсказание; медленное развитие болезни большею частью приводит к более или менее глубокому слабоумию (Meyer). Во всех случаях должно быть учтено улучшение сна, возобновление регул, прибыль веса — в соотношении с улучшением или стационарным состоянием явлений душевного расстройства. На неблагоприятное течение болезни указывают: 1) тупость душевного чувства, отсутствие интереса к окружающему при сохраняющейся способности к восприятию; 2) резко выраженный бессмысленный бред без аффективной реакции и возбуждения; 3) наличность упорных стереотипии без возбуждения; 4) исчезновение негативизма или возбуждения без восстановления чувственной реакции; напротив, пока у больного наблюдается длительное психодвигательное возбуждение или сильно выраженный негативизм, надежда на выздоровление или существенное улучшение не должна утрачиваться (К гаер el in). На основании литературных данных и собственных исследований и наблюдений я должен был притти к заключению, что нет отдельных признаков, исходя из которых можно было бы предсказать определенно, что данный случай болезни протечет благоприятно, возможно лишь предположительное предсказание, при котором необходимо оценивать всю совокупность признаков, интенсивность симптомов, индивидуальные условия лица, подвергшегося заболеванию. Мой личный опыт показывает, что признаки, рассматриваемые КгаереПпом в качестве неблагоприятных, действительно являются таковыми, по крайней мере в моих благоприятно закончившихся случаях все эти признаки отсутствовали, что вполне понятно, так как они указывают на уже наступившее слабоумие.
Сравнительно благоприятное предсказание, в смысле хорошего качества и повторности ремиссий, дают случаи с циклофренической наследственностью, с циклическим течением болезни, так назыв. сложные или смешанные случаи схизофрении (Hoffmann, Lange, Осипов). Люди с пикническим строением тела редко заболевают схизофреническим слабоумием, но если оно у них развивается, то обнаруживается наклонность к волнообразному, периодическому течению болезни (Mauz); однако, это не представляется правилом, и описаны случаи заболевания пикников (Schultz) с обычным течением болезни в форме нарастающего схизофренического слабоумия.

Различные случаи слабоумия отличаются еще в качественном отношении: в одних случаях болезнь заканчивается простым слабоумием, т.-е. состоянием, в котором утрачиваются, сглаживаются характерные черты клинической разновидности, как бред, галлюцинации, ступор, негативизм, эхокинез и др., а на первый план выступает более или менее значительный распад личности больного и заметное понижение памяти, которая вообще не слишком страдает при этом заболевании; здесь обнаруживается выпадение многих раньше прочных сведений, напр., невозможность перечислить столицы Европы, главные города и реки СССР, объяснить существующий образ правления и т. д.; в других случаях сохраняются черты, характерные для разновидности болезненной формы, хотя в ослабленном и разрозненном виде, в качестве следов; эмоциональная окраска остаточных бредовых идей или галлюцинаций обыкновенно отсутствует. Поведение таких больных крайне однообразно и стереотипно; в течение ряда лет в состоянии больного не наблюдается перемен; напр., старый гебефреник сидит с ногами на стуле и реагирует безаффектным смехом на приближение к нему каждого нового лица, или, подходя к каждому, сюсюкающей, детской манерой задает один и тот же вопрос и, не дождавшись ответа, отходит в сторону; кататоник годами сидит неподвижно в одном и том же углу, в одной и той же стереотипной позе, часто с закрытыми глазами, с характерно вытянутыми в трубочку губами; параноидная больная, раньше враждебно настроенная к врачам потому, что они ^по ночам производят над ней насилия", повторяет то же самое, но без враждебной реакции и с улыбкой и т. д.

Если некоторые авторы выдвигают в качестве причины схизофренического слабоумия, в частности кататонии, такие истощающие моменты, как усиленное онанирование и половые излишества (11 b e r g), то как раз противоположное и своеобразное предположение высказывает Чиж; по его мнению, кататоники происходят из здоровых семей, обладают здоровым, крепким телосложением; заболевают лица, окончательно развившиеся в половом отношении, но не жившие половой жизнью, что особенно вредно при их цветущем здоровье; они не онанисты,—онанизм удел слабых; большею частью не единственная, но самая вероятная причина болезни — самоотравление организма, вследствие задержки половой функции, действие образующегося токсина на мозговую кору. Мнение Чижа стоит совершенно особняком в литературе, его взгляд не нашел сторонников; в самом деле, люди заболевают и при эксцессах, и при воздержании, никто не наблюдал развития душевной болезни от воздержания, избыток продуктов деятельности семенных желез периодически устраняется поллюциями; наконец, определение Чижом типов сложения кататоников неправильно.
Останков, принимая во внимание частоту нарушений при схизо-френическом слабоумии зрачковой иннервации, повышение и встречающуюся неравномерность коленных рефлексов, нарастание слабоумия, глубину распада личности и бывающие иногда эпилептоидные припадки, а также обращая внимание на преимущественную локализацию анатомического процесса в лобных долях, проводит параллель между течением этой болезни и прогрессивным 'параличом; кроме того, он ссылается на наблюдения Hirschl'n, Pilcz'a и Klu tsch ef fa, no которым спинная сухотка была отмечена у родителей схизофреников в 5°/0> тогда как при циклофрении всего 0,6%. прогрессивный паралич из 44 случаев гебефрении в 23, а из 27 кататонии в 5 Klutscheff обнаружил признаки наследственного сифилиса в 41,6%; присоединяя к этому собственный материал, автор высказывает мысль о возможности связи раннего слабоумия с наследственным сифилисом; позднее автор, основываясь на частоте положительной реакции Wassermann'a у схизофреников (Воробьева), уже говорит об этой связи с большей уверенностью. В последнее время за происхождение схизофренического слабоумия в причинной связи с наследственным сифилисом высказывается Гиляровский: кроме приведенных соображений, он основывается еще на патогисто-логических изменениях головного мозга и на данных сравнительной психиатрии, из которых видно, что при обширном распространении сифилиса в тропических странах и почти отсутствии в них прогрессивного паралича схизофреническое слабоумие встречается часто. Однако, достаточных данных в пользу этого предположения до настоящего времени не получено: К г а е р е 1 i n отмечает, что указание на сифилис у родителей своих больных он получил лишь в 4—5%. равно как не мог отметить и частоты у них прогрессивного паралича; из 124 детей паралитиков только 67 пережили возраст 10 лет и 29 — возраст 20 лет, при чем из последних 2 страдали dementia praecox. Повидимому, статистические данные далеко не всегда дают правильное разрешение вопроса, особенно на сравнительно небольшом материале, когда у отдельных исследователей может получиться сгущенность данных, обусловленных случайным подбором больных. Так, если при исследовании больных в клинике В.-Мед. Академии получился высокий процент положительных реакций Wassermann'a, то его не получили другие исследователи, что еще не дает права толковать этот результат .распространительно, например, Голант-Ратнер, исследовавшая Goldsol — реакцию Langeco спинномозговой жидкостью, — получила у своих больных сплошь отрицательную реакцию W и с сывороткой крови, и со спинномозговой жидкостью. Что касается сходства патологоанатомиче-ского процесса при схизофреническом слабоумии с прогрессивным параличом, то как раз авторы, исследовавшие мозговую ткань схизофреников, отмечают не воспалительный характер патологических изменений, что особенно доказывается отсутствием их в сосудах мозга.
В 1 е и 1 е г и особенно Jung выдвигают в качестве причины схизофренического слабоумия значение так назыв. психологических комплексов, т.-е. впечатлений, объединенных общим аффективным переживанием; с этим нельзя согласиться: выше было указано, что моральные потрясения, влияя на сосудистую и эндокринную системы, могут послужить толчком для развития болезни при наличности соответствующего расположения, но сами по себе причиною возникновения анатомического процесса они не являются; определенные впечатления могут давать направление бреду больных, их галлюцинаторным переживаниям, вообще давать известный рисунок клинической картины, но не могут быть основной причиной заболевания схизо-френическим слабоумием.

Из всего сказанного следует, что заболевание схизофреническим слабоумием связано с неблагоприятными наследственными условиями, что к нему более предрасположены люди определенных телесных складов, связанных. в свою очередь, с определенными характерами эндокринных систем, в смысле гормональной, плюригландулярной дисфункции; что это так, заставляют думать те патологоанатомические находки, которые были обнаружены у этих больных при изучении принадлежащих им желез внутренней секреции, положительные реакции Abderhalden'a на мозговую, яичниковую и яичковую ткани, отчасти со щитовидной железой и надпочечниками; наконец, явления гипергликемии (Н i n s e п); в пользу этого допущения говорит и та вегетативная дисфункция, которая наблюдается с большим постоянством у схизофреников. В этом поражении эндогенного характера, прирожденного происхождения, и следует видеть причину схизофренического слабоумия; последние тщательные исследования Munzer и Pollak обнаружили ряд патологических изменений в органах внутренней секреции схизофреников и изменения в мозгу токсического характера; этими исследованиями еще прочнее устанавливается эндокринное происхождение болезни. К г а е р е 1 i n видит причину болезни в порочном развитии зародыша под влиянием действующих на него вредных факторов,—с этим нельзя не согласиться, но думаю, что в настоящее время эти факторы можно определять несколько точнее; из эндокринных желез он придает особое значение половым. До известного периода жизни организма вредные влияния не оказывают на него заметного действия, давая организму развиваться не только удовлетворительно, но даже хорошо до того момента, когда нервная система перестает оказывать им дальнейшее сопротивление, когда их вредоносность переступает известную индивидуально допустимую границу; заболевание может развиться эндогенным, самостоятельным путем, вне каких-либо внешних воздействий, патологический организм просто становится инвалидным для дальнейшего нормального жизненного процесса, в других же случаях он не выдерживает борьбы за существование с социальными условиями, которые, суммируясь, способствуют выявлению в виде болезни его скрытого раньше расположения; наконец, условия, частью биологического, частью патологического порядка, от действия которых здоровый организм оправляется, потрясая предрасположенный организм, вызывают в нем заболевание схизофреническим слабоумием.
Причины последнего порядка весьма разнообразны; сюда относятся тяжелые нормальные потрясения, тюремное заключение; развитие заболевания наблюдается после родов, оно наблюдается после операции, в связи с различного вида инфекционными болезнями, травмами черепа, воздушными контузиями, длительным переутомлением и истощением. Но все эти причины должны быть отнесены к разряду причин вызывающих или производящих.

Физические симптомы многочисленны, они представляют дальнейшее развитие симптомов предшествующих периодов: длительные спазмы сосудов (месяцами), сменяющиеся их параличным состоянием, замедление, слабость и ускорение сердечной деятельности, дермографизм, усиливающийся вместе с нарастанием ступора, временами гипергидроз, саливация; расстройство кожной чувствительности, повышение сухожильных рефлексов и понижение их в отдельных случаях; изменение величины зрачков и их реакции; дрожание в мимических мышцах, в пальцах конечностей — мелкое, неправильного ритма; брюшной, поверхностный тип дыхания; иногда извращенный тип утренних и вечерних уровней температуры, общее ее понижение; у женщин расстройство менструаций в виде задержки и даже прекращения; впоследствии, с выздоровлением или переходом болезни в стационарное состояние, менструации восстановляются; истощение больных, находящееся в прямой связи с глубиной и продолжительностью ступора.
Кататонический ступор обыкновенно протекает с большими или меньшими колебаниями в своей интенсивности; почти как правило, его течение прерывается повторными, иногда многократными ремиссиями различной полноты, в 1/3 случаев (К гае ре Пп) граничащими с выздоровлением; он может также прерываться состоянием возбуждения и галлюцинаторной спутанности. Продолжительность ступора весьма различна — от нескольких дней до многих месяцев, до года и долее; в исключительных случаях ступор длится много лет. Продолжительность ремиссий тоже очень различна, она тоже измеряется днями, неделями и месяцами; повторные, полные ремиссии, наблюдаемые в течение заболевания, сообщают ему в некоторых случаях характер периодического психоза. Kraepelin отмечает продолжительность полных ремиссий в 2—3 года как частую, но наблюдаются случаи продолжительных выздоровлений до 16 лет, а в одном случае свободный от болезненных явлений промежуток длился 29 лет; в одном случае ступор длился 15 лет, а в другом наступил через 15 лет от начала заболевания; в одной из ленинградских больниц наблюдалась продолжительность ступора в 20 лет, после чего наступило относительное выздоровление больного.
В стационарном периоде заключительного слабоумия кататоники обыкновенно сохраняют характерные черты болезни — негативизм, манерность, стереотипичность, только в 11°/0 (Kraepelin) наблюдается картина слабоумия без этих явлений; у 17°/0 больных отмечаются различные судорожные явления; кататония принадлежит к заболеваниям, дающим относительно благоприятное предсказание, в смысле частоты и полноты ремиссии, по сравнению с другими формами схизофренического слабоумия; но в большинстве случаев* слабоумие, развивающееся при этой форме, достигает очень глубокой степени развития.

Следующая разновидность схизофренического слабоумия — возбужденная или ажитированная форма; к ней относятся случаи болезни, начинающиеся возбужденным состоянием, непосредственно или после ремиссии переходящим в слабоумие. Около половины случаев начинается остро, в остальных болезнь выражается острой вспышкой, наступающей в заключение более или менее длительного подготовительного периода.
Живые и разнообразные галлюцинации, галлюциноиды и иллюзии, зрительные, слуховые и в других органах чувств — обычный спутник этих состояний; содержание галлюцинаций устрашающее, угрожающее, брань, ругань, самая уличная, крики, шумы, производимые людьми, животными, космические катастрофы. Сознание помрачено, ориентировочные реакции нарушены, состояние больного можно характеризовать термином острого бессмыслия; в меньшем числе случаев ориентировочные реакции относительно сохранены. Бредовые идеи всегда налицо, они отрывочны, вытекают из галлюцинаторных переживаний, парэстезий, грубого нарушения правильной оценки окружающего, эмоций страха и ужаса, владеющих больным; нередко встречаются идеи величия с самыми невероятными, бессмысленными сопоставлениями. Половое возбуждение с открытым онанированием. Без-аффектный смех, приступы громкого плача, колебания настроения.

Четвертая разновидность схизофренического слабоумия, выделяемая К г аер el in'oM ,—депрессивное слабоумие с бредом; -эта форма в значительной степени поглощает предыдущую, ее выделение преимущественно количественное, но с ним можно согласиться, принимая во внимание обильное развитие бредовых явлений, занимающих господствующее место в ее клинической картине, тогда как при простой депрессивной или ступорозной форме бредовые явления крайне ограничены. Начало болезни тоже постепенное, иногда подострое, в периоды предвестников обычные жалобы на тяжесть и шум в голове, головные боли, головокружение, бессонницу. Часто обильные галлюцинации в различных органах чувств, особенно зрительные и слуховые, чаще последние; обильное развитие слуховых галлюциноидов разнообразного содержания, но исключительно неприятного. Аффекты боязни, страха, тоски. Бредовые идеи греховности, самообвинения, заколдованное™, преследования; гибель самого больного, близких ему людей, разрушение мира, вселенной, демоническое влияние, преследование сектантами, масонами, скрывающимися где-то поблизости; пища отравлена, кормят падалью, человеческим мясом, в больнице заражают сифилисом, вследствие чего больной гибнет, уже заживо сгнил; мозг сохнет под влиянием разных манипуляций преследующих больного лиц. Встречаются нелепые идеи величия. Бывает аффект недоумения, чувство нереальности, какой-то подделки окружающего и измененного состояния собственной личности — мысль не работает, окружающее непонятно, вокруг не люди, а тени, мертвецы, трупы, сам превратился в труп. Нарушается способность правильно ориентироваться в месте, времени, собственной личности, нет надлежащей реакции на внешние раздражения, усвоения внешних впечатлений. Настроение резко выраженного аффекта довольно быстро падает, наступает эмоциональная тупость, бредовые явления повторяются стереотипно монотонным голосом, характерная депрессивная мимика сменяется маскообразностью, неожиданно прорывается немотивированный смех; циничное поведение, онанирование, неопрятность. Поведение больных лишь до известной степени направляется галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, но по мере развития слабоумия оно часто им противоречит—„кормят падалью", а ест с видимым аппетитом, „кишечник непроходим", а стул происходит регулярно. Однако, в первом периоде болезни возможны самоубийства, членовредительства и насилия. Негативизм, манерность, эхопраксия, каталептоидные состояния, периоды глубокого ступора, иногда чрезвычайно продолжительного, короче — может временами наступать полный кататонический симптомокомплекс. Две последние формы включают в себя и старое понятие melancholia attonita.
К г а е р е 1 i n насчитывает при описанной разновидности не свыше 13—14% ремиссий и более или менее стойких улучшений, которые в отдельных случаях могут продолжаться до 9 лет с последующим рецидивом. В 20% наступает умеренное слабоумие, в остальных случаях глубокое. Судорожные и обморочные припадки при этой форме часты, приблизительно у 27°/0 больных. Половина больных заболевает до 25 лет.