Частное учение о душевных болезнях

Исход болезни различный: он может быть смертельным, может наступить выздоровление и, наконец, исход в хроническое, неизлечимое слабоумие. Различные эндемии дают различную смертность; так, у Реформатского было всего Ю°/о смертельных исходов, а у Tuczek'a свыше 30°/0; тяжесть болезни и ее исхода тесно связана с количеством примеси спорыньи к муке и с продолжительностью питания ядовитым хлебом; дети страдают сильнее взрослых и дают в общем более тяжелое предсказание. Исход в выздоровление может достигнуть 50°/0, но при этом у ряда выздоровевших от душевного расстройства больных остаются некоторые физические симптомы перенесенной болезни, уже не прогрессирующие, как частичные парезы, расстройства кожной чувствительности, парэстезии; некоторая недостаточность процессов памяти, особенно воспроизведения, может сохраняться еще очень долго даже в благоприятно протекших случаях. При тяжелых поражениях центральной нервной системы, в частности коры головного мозга, наступившие явления слабоумия могут достигнуть резко выраженной степени; несмотря на прекращение судорожных приступов и на некоторое улучшение физических симптомов, слабоумие переходит в стационарное состояние или незначительно регрессирует.
Продолжительность болезни колеблется в очень широких пределах; Реформатский наблюдал заболевания, протекавшие в течение 8 дней, с другой стороны, тянувшиеся много месяцев и даже около двух лет.

Устанавливая предсказание, следует принимать во внимание тяжесть клинических проявлений, давность заболевания, возраст больного и вообще тяжесть данной эндемии. Во время эндемии распознавание болезни не встречает затруднений; оно сложнее, когда приходится иметь дело с отдельными случаями или с хрониками, обнаруживающими комплекс стационарных явлений; при первом ознакомлении с больным здесь невольно может возникнуть мысль о спинной сухотке (атаксия, неравномерность зрачков), -о сочетании с прогрессивным параличом (слабоумие); стационарный характер явлений, анамнез больных, совокупность всех явлений, отрицательный результат серологических реакций — все это решает вопрос.
Лечение — прежде всего прекращение отравления; благоприятное влияние оказывают горячие ванны. Симптоматические средства. Безусловно вредны приемы алкоголя. В дальнейшем препараты иода и стрихнина. Профилактические меры.

Продолжительность острого бессмыслия очень различна; Meynert определяет ее пределами от 52 до 1000 дней, т.-е. почти до 3 лет; эти пределы чрезвычайно велики и объясняются тем, что amentia Meynerti была сборной группой; с тех пор как содержание психоза уточнилось, сузились и сроки его течения; Kraepelin определяет их от 2 до 6 месяцев; однако, это лишь средние сроки, в отдельных случаях болезнь может протекать быстрее и тянуться значительно дольше, как в приведенном мною выше случае (14 мес).
Обычный исход аменции — выздоровление; развитие явлений слабоумия заставляет пересмотреть распознавание. Смертельные исходы редки— они вызываются крайним истощением больного, особенно в начале болезни, в периоде сильного возбуждения, также различными осложнениями, конституциональными или случайными, как порок сердца, туберкулез легких, инфекционные заболевания.

Из сказанного вытекает, что предсказание при схизофреническом слабоумии в общем весьма тяжелое; правда, смертельные исходы редки, но и выздоровлений наблюдается мало; самые неблагоприятные в этом отношении формы — параноидные, несколько благоприятнее текут гебефренические и благоприятнее других — кататонические формы. В медленно, постепенно развивающихся случаях болезнь обыкновенно дает менее благоприятное предсказание по сравнению с острыми и подострыми. Нередко, особенно при остром и подостром начале, по истечении небольшого промежутка-времени, от нескольких недель до несколько месяцев, наступает непродолжительная ремиссия, после которой болезнь принимает стойкое течение; ремиссии бывают и при параноидных формах; в течение болезни ремиссии могут повторяться по нескольку раз, но становятся менее полными. Зрелый возраст больных ухудшает предсказание. В большинстве случаев выздоровление или длительные ремиссии наступают в пределах первого года болезни. Случаи с нерезко выраженными симптомами, протекающие с частыми ремиссиями, более наклонны к выздоровлению (S с h й 1 е). В общем, считается благоприятным быстрое развитие ступора при остром начале болезни, слабо выраженный кататоническии симптомокомплекс и медленное улучшение; развитие стереотипии осложняет предсказание; медленное развитие болезни большею частью приводит к более или менее глубокому слабоумию (Meyer). Во всех случаях должно быть учтено улучшение сна, возобновление регул, прибыль веса — в соотношении с улучшением или стационарным состоянием явлений душевного расстройства. На неблагоприятное течение болезни указывают: 1) тупость душевного чувства, отсутствие интереса к окружающему при сохраняющейся способности к восприятию; 2) резко выраженный бессмысленный бред без аффективной реакции и возбуждения; 3) наличность упорных стереотипии без возбуждения; 4) исчезновение негативизма или возбуждения без восстановления чувственной реакции; напротив, пока у больного наблюдается длительное психодвигательное возбуждение или сильно выраженный негативизм, надежда на выздоровление или существенное улучшение не должна утрачиваться (К гаер el in). На основании литературных данных и собственных исследований и наблюдений я должен был притти к заключению, что нет отдельных признаков, исходя из которых можно было бы предсказать определенно, что данный случай болезни протечет благоприятно, возможно лишь предположительное предсказание, при котором необходимо оценивать всю совокупность признаков, интенсивность симптомов, индивидуальные условия лица, подвергшегося заболеванию. Мой личный опыт показывает, что признаки, рассматриваемые КгаереПпом в качестве неблагоприятных, действительно являются таковыми, по крайней мере в моих благоприятно закончившихся случаях все эти признаки отсутствовали, что вполне понятно, так как они указывают на уже наступившее слабоумие.
Сравнительно благоприятное предсказание, в смысле хорошего качества и повторности ремиссий, дают случаи с циклофренической наследственностью, с циклическим течением болезни, так назыв. сложные или смешанные случаи схизофрении (Hoffmann, Lange, Осипов). Люди с пикническим строением тела редко заболевают схизофреническим слабоумием, но если оно у них развивается, то обнаруживается наклонность к волнообразному, периодическому течению болезни (Mauz); однако, это не представляется правилом, и описаны случаи заболевания пикников (Schultz) с обычным течением болезни в форме нарастающего схизофренического слабоумия.

Физические симптомы многочисленны, они представляют дальнейшее развитие симптомов предшествующих периодов: длительные спазмы сосудов (месяцами), сменяющиеся их параличным состоянием, замедление, слабость и ускорение сердечной деятельности, дермографизм, усиливающийся вместе с нарастанием ступора, временами гипергидроз, саливация; расстройство кожной чувствительности, повышение сухожильных рефлексов и понижение их в отдельных случаях; изменение величины зрачков и их реакции; дрожание в мимических мышцах, в пальцах конечностей — мелкое, неправильного ритма; брюшной, поверхностный тип дыхания; иногда извращенный тип утренних и вечерних уровней температуры, общее ее понижение; у женщин расстройство менструаций в виде задержки и даже прекращения; впоследствии, с выздоровлением или переходом болезни в стационарное состояние, менструации восстановляются; истощение больных, находящееся в прямой связи с глубиной и продолжительностью ступора.
Кататонический ступор обыкновенно протекает с большими или меньшими колебаниями в своей интенсивности; почти как правило, его течение прерывается повторными, иногда многократными ремиссиями различной полноты, в 1/3 случаев (К гае ре Пп) граничащими с выздоровлением; он может также прерываться состоянием возбуждения и галлюцинаторной спутанности. Продолжительность ступора весьма различна — от нескольких дней до многих месяцев, до года и долее; в исключительных случаях ступор длится много лет. Продолжительность ремиссий тоже очень различна, она тоже измеряется днями, неделями и месяцами; повторные, полные ремиссии, наблюдаемые в течение заболевания, сообщают ему в некоторых случаях характер периодического психоза. Kraepelin отмечает продолжительность полных ремиссий в 2—3 года как частую, но наблюдаются случаи продолжительных выздоровлений до 16 лет, а в одном случае свободный от болезненных явлений промежуток длился 29 лет; в одном случае ступор длился 15 лет, а в другом наступил через 15 лет от начала заболевания; в одной из ленинградских больниц наблюдалась продолжительность ступора в 20 лет, после чего наступило относительное выздоровление больного.
В стационарном периоде заключительного слабоумия кататоники обыкновенно сохраняют характерные черты болезни — негативизм, манерность, стереотипичность, только в 11°/0 (Kraepelin) наблюдается картина слабоумия без этих явлений; у 17°/0 больных отмечаются различные судорожные явления; кататония принадлежит к заболеваниям, дающим относительно благоприятное предсказание, в смысле частоты и полноты ремиссии, по сравнению с другими формами схизофренического слабоумия; но в большинстве случаев* слабоумие, развивающееся при этой форме, достигает очень глубокой степени развития.

Далее Kraepelin выделяет простую депрессивную или с т у -порную форму слабоумия. Чаще всего начало болезни постепенное, оно бывает острым в 20% случаев. Предвестники—общие другим разновидностям болезни. Бывают эпизодические, нестойкие галлюцинации. Бредовые идеи бедны, монотонны, почти всегда ипохондрического характера — мозг гниет, высох, сердце перестает биться, кишечник закупорен, тело мертвое, сам больной превратился в труп; но встречаются также идеи греховности, самоуничижения, преследования; настроение угнетенное, возможны покушения на самоубийство; стремление к уединению, разобщение с окружающими; поведение нерешительное, колеблющееся, в начале болезни встречаются аффективные взрывы отчаяния с членовредительством; в то же время постепенное развитие основных схизофренических черт, выражающихся в бессмысленном поведении, противоречивых словах и поступках, речевой атаксии, вообще, в умственном и эмоциональном оскудении. Kraepelin отмечает, что иногда такие больные в начале заболевания немотивированно меняют служебные места, предпринимают бесцельные путешествия. С течением времени развиваются стереотипии. Приблизительно в % случаев депрессивная фаза переходит в ступор, который неожиданно прорывается импульсивными действиями. В 27% болезнь приводит к умеренному слабоумию, в 10% дает продолжительные и хорошие ремиссии, которые повторяются по нескольку раз. Ступорозные формы дают более благоприятное предсказание. Но большая часть заболевших заканчивает ясно выраженным слабоумием, иногда весьма глубоким.

Слизистый отек — хроническое, прогрессирующее в своем развитии заболевание, поэтому предсказание при нем, если не принимается надлежащего лечения, совершенно неблагоприятное. С открытием благотворного влияния щитовидной железы и ее препаратов, замещающих по мере возможности недостающую естественную железу, предсказание значительно изменилось в хорошую сторону; наблюдая влияние лечения и принимая во внимание степень развития болезни, удается в одних случаях получить данные для хорошего предсказания, в смысле доведения состояния больного до нормы, в других отмечается лишь относительное улучшение в различной степени.

Предсказание в тех и других случаях различно — в первых оно устанавливается на основании течения и симптомов, свойственных распознанному психозу, во вторых, оно связывается с течением и исходом данного случая базедовой болезни. Исходы ее различны: в среднем приблизительно в 27°/0 случаев наступает более или менее полное выздровление, в 46% существенное улучшение при затяжном хроническом течении, около 12°/0 случаев дают смертельный исход. Неблагоприятными признаками для предсказания являются слабость пульса, рвоты, иногда развивающиеся судорожные припадки, трофические расстройства роговой оболочки, значительные температурные колебания, параличи; легкие, преходящие отеки, опухоль суставов, пигментация кожных покровов не осложняют предсказания. У мужчин, вообще заболевающих реже женщин (no Buschan'y в отношении 1:4,6), болезнь протекает в общем менее благоприятно по сравнению с женщинами. Нередки рецидивы болезни. С возрастом болезнь переносится тяжелее, почему и предсказание отягощается. Вследствие развития процессов перерождения в щитовидной железе и замещения ее элементов соединительной тканью наблюдаются случаи перехода базедовой болезни в миксэдематозные состояния; в случае непринятия соответствующих лечебных мероприятий, а иногда и вопреки принятым мерам, у больных развивается кахексия, влекущая за собою смертельный исход. Больные обнаруживают наклонность к заболеванию воспалением легких, которое протекает у них тяжело; кроме того, весьма часто базедова болезнь осложняется туберкулезом.

Чем реже бывают припадки, тем лучше предсказание, в смысле возможности их прекращения, и тем меньше вероятность развития слабоумия. Чем раньше проявляется заболевание и чем чаще припадки, тем тяжелее предсказание, как в смысле излечимости болезни, так и в смысле развития слабоумия. Неблагоприятным признаком, в смысле дальнейшего течения болезни и наступления слабоумия, издавна признается частое повторение припадков petit mal. Изредка наблюдаются случаи, что припадки, начавшиеся в раннем детском возрасте, прекращаются в периоде возмужалости, у девочек с наступлением регул: чаще такое прекращение бывает временным; это бывает. однако, при слабо выраженных формах болезни, в громадном же большинстве случаев начало болезни падает именно на возраст 14 лет. Случаи поздней эпилепсии дают наименее благоприятное предсказание, не только в направлении возможности улучшения, но у таких больных особенно легко развивается слабоумие. Беременность, роды и послеродовой период чаще влияют на течение болезни отрицательно, но бывают случаи, когда именно на это время больные освобождаются от припадков. В течение инфекционных заболеваний в периоде повышения t° также нередко припадки временно прекращаются. Отмечаются рецидивы затихнувшей болезни и даже первые ее вспышки в климактерическом периоде. Эпилептические психозы, раз обнаружившись, почти всегда повторяются, случаи эпилептических психозов. осложняющиеся частым повторением судорожных приступов, наклонны к затяжному течению, а в некоторых случаях принимают даже хронический характер. Status epilepticus есть состояние, которое в каждом отдельном случае следует рассматривать как угрожающее жизни больного, который погибает во время одного из припадков ипи во время коматозного состояния, вследствие резкого повышения внутричерепного давления, набухания мозга и давления на жизненно важные его отделы (medulla oblongata); при этом нередко развивается отек легких.
Какое количество эпилептиков выздоравливает? Показания различных авторов в этом отношении значительно расходятся, в пределах от 5% до 24°/0 (Habermaas, Stern, VoIIand); большинство, однако, отмечает от 5 до 10%; такая разница становится понятной, если принять во внимание, что не все авторы ограничивали свою статистику генуинной падучей, а распространяли ее и на симптоматические формы; кроме того, не у всех статистика основывалась на достаточно длительном наблюдении, а между тем установлено, что приступы эпилепсии в некоторых случаях прекращаются на ряд лет, а затем снова рецидивируют. Возможно, что я не принадлежу к числу лиц, на которых выпал счастливый процент удачного излечения большого количества эпилептиков, но по моему подсчету количество излечений при генуинной падучей стоит ниже 5°/0. До 49°/0 эпилептиков (Habermaas) с течением времени обнаруживают более или менее выраженные явления слабоумия; по Fink h'y, слабоумие наступает в 45%.

Генуинная эпилепсия принадлежит в общем к неизлечимым заболеваниям, за исключением немногих случаев. Поэтому предсказание при ней должно ставиться крайне осторожно. Тем не менее. оно представляется различным в различных случаях. Возникают вопросы относительно силы и частоты припадков болезни, их влияния на умственные способности больного, возможности смертельного исхода. Болезнь обыкновенно протекает по различным типам: у одних она выражается в виде отдельных припадочных проявлений, наступающих с различной частотой; от нескольких припадков в день, в неделю, в месяц, а иногда и в год, но бывают случаи, когда промежутки между припадками растягиваются на год, на два и большее число лет, а иногда повторяются два—три раза в течение всей жизни больного. В одних случаях между припадками сохраняется довольно правильная периодичность, напр., при так назыв. менструальном типе у женщин, когда припадки совпадают со временем регул, в других случаях сколько-нибудь правильной периодичности отметить не удается. Следующий тип течения болезни выражается в наступлении припадков сериями или группами по нескольку припадков с небольшими промежутками между ними и более значительными свободными промежутками между отдельными сериями; как количество припадков в каждой группе, так и размеры свободных промежутков весьма различны. Наконец, самый тяжелый и опасный тип течения болезни выражается в развитии эпилептических состояний, status epilepticus, состоящих из ряда припадков, следующих один за другим почти без свободных промежутков, при чем один припадок может непосредственно переходить в другой; такие состояния обыкновенно сопровождаются повышениями t°, достигающей в отдельных случаях 42° и еще продолжающей повышаться после смерти, в случае ее наступления.
чает трудности и при повторных эквивалентах; оно труднее при отсутствии
этих данных, при распознавании эквивалента, как такового. В пользу эквивалента прежде всего говорит внезапность его прозникновения, отсутствие связи с внешними раздражителями, столь характерной для истерических состояний; глубокое помрачение сознания, нередко с неистовым возбуждением,. наклонностью к насильственным действиям, с аффектами страха и ужаса, с галлюцинациями такого же содержания, грубое и циничное поведение' неопрятность, попытки к самоубийству и самоизувечению, совершенно бессвязная речь, характеризующая глубокую адинамическую ассоциативную атаксию — все это заставляет высказываться в пользу эпилептического эквивалента; продолжительность его в большинстве случаев не превышает нескольких дней. Нередко в этих состояниях наблюдается влечение к воровству, бродяжничеству, различного рода грубым насилиям и другим антисоциальным проявлениям (эксгибиц^Ьнизм). При истерических душеЕных расстройствах и состояниях автомат^ма сознание помрачается не так глубоко, для истерии характерны живые галлюцинаторные переживания, смутное, а затем и отчетливое воспроизведение припадочного периода, чего почти не бывает или редко встречается при эпилепсии; истерический характер и отсутствие явлений слабоумия, развивающегося с течением времени у эпилептиков. А м е н ц и я развивается в связи с истощением различного, особенно инфекционного происхождения. Состояния возбуждения и спутанности при органических формах представляются лишь эпизодом клинической картины, характеризующейся рядом иных проявлений, равно как и возбужденное состояние при других психозах, напр., при схизофреническом слабоумии. Не следует забывать о важном значении серологических реакций и морфологическом исследовании крови, дающем при эпилепсии определенную формулу. При циклофрении помрачение сознания и спутанность никогда не достигают такой степени, как при эпилепсии. Но в литературе описаны и мною наблюдались случаи комбинированных заболеваний в виде сочетания эпилепсии с циклофренией; в этих случаях последняя протекает обычным путем, который прерывается изредка повторяющимися судорожными приступами; воспоминание о времени болезни сохраняется весьма подробное. Сказанное о распознавании эквивалентов почти всецело относится к распознаванию эпилептических психозов вообще, это распознавание существенно облегчается и находит себе твердую опору, если удается установить связь душевного расстройства .с судорожным приступом в смысле непосредственного его развития Еслед за приступом или в ближайшее к приступу время, а также, если в течение психоза наблюдаются судорожные приступы или petit mal.