Частное учение о душевных болезнях

Распознавание острого бессмыслия принадлежит к числу трудных клинических задач психиатрии; это объясняется тем,' что состояния спутанности и помрачения сознания, так назыв. аментивные состояния, встречаются нередко и при других заболеваниях, как схизофреническое слабоумие; эпилептические эквиваленты, циклофренические приступы, прогрессивнйй паралич, острые алкогольные психозы. .4 '
Больной, страдающий острым бессмыслием, почти всегда бледен, истощен, обнаруживает значительные явления общего упадка питания; часто встречаем указания на инфекционное заболевание в недавнем прошлом или другие условия, действовавшие на организм истощающим образом; острое, иногда подострое начало заболевания. Помраченное состояние сознания, резкое поражение ориентировочных реакций — во времени, в пространстве, в собственной личности, бессмысленное, не мотивированное внешними раздражителями поведение, резкое нарушение комбинаторных процессов*. недоступность для больного сравнительно простых сочетаний при относительно сохранившемся воспринимании отдельных раздражителей, бессвязная речь, независимо от быстроты ее темпа и при отсутствии отвлекаемости, обилие иллюзорных восприятий и галлюцинаций — вот основные черты клинической картины острого бессмыслия. При этом сохраняется основной астенический тон болезненного состояния, особенно выступающий с уменьшением возбуждения: раздражительность, плаксивость, растерянность, утомляемость. От приступов циклофрении аменция отличается наличностью» помрачения сознания, поражением ориентировочных реакций, характерной бессвязностью сочетаний и речи, которая бывает выражена в полной мере и при покойном состоянии больных, а следовательно не обусловливаете» отвлекаемостью внимания, присущей маниакальной фазе циклофрении и наблюдаемой при аменции лишь в состояниях возбуждения и то эпизодически; наконец, имеет значение повторность приступов циклофрении. Возбужденные кататоники и схизофреники вообще не обнаруживают помрачения сознания, или лишь на короткое время на высоте возбуждения; их ориентировочные способности обыкновенно удовлетворительно сохраняются, а, кроме того, выступают присущие им характерные черты — аутизм, негативизм, стереотипии и др.; смешение возможно в начальных периодах схизофренического слабоумия, если оно начинается развитием острого возбуждения с галлюцинациями; больной аменцией не аутичен, он не отщепляется от окружающей среды и доступен внешним раздражителям, насколько это возможно по степени помрачения его сознания, по степени нарушения его сочетательных процессов; у схизофреника наблюдается разобщение с окружающим при относительной сохранности сочетательных реакций и восприятия, а у аментика сохраняется относительный контакт, несмотря на их поражение; аментик не аутичен и не негативистичен; галлюцинаторный ступор у аментиков сопровождается обт-ективными признаками галлюцинаций. Возбуждение со спутанностью при прогрессивном параличе может весьма близко напоминать острое бессмыслие, но при последнем отсутствуют органические явления, свойственные параличу. Из алкогольных форм повод к смешению с аменцией могут дать белая горячка и случаи острого алкогольного циноза; однако, в этих случаях важное значение имеет алкогольный анамнез, который, если о нем не сообщается, в большинстве случаев определяется обьективно.

Этиология алкогольного галлюциноза, как показывает самое название, заключается в злоупотреблении алкоголем, именно, в хроническом, многолетнем злоупотреблении. Клиническими наблюдениями устанавливается известное родство между различными формами алкогольных психозов, как белая горячка, корсаковский психоз и галлюциноз, — по крайней мере, мы встречаем случаи, в которых заболевание, начавшееся в форме белой горячки, в дальнейшем принимает течение корсаковского психоза; лица, перенесшие белую горячку, заболевают галлюцинозом, при галлюцинозе встречаем невритические проявления; следовательно, если мы допускаем, что для развития белой горячки необходимо образование в организме алкоголика каких-либо ядов, вредоносно действующих на его центральную нервную систему, то тождественное допущение мы должны принять и для объяснения происхождения других алкогольных психозов.
Причину, вследствие которой в различных случаях развиваются различные алкогольные психозы, следует искать в индивидуальных свойствах и особенностях организма, различные отделы нервной системы которого оказываются более ранимыми под влиянием развивающихся токсинов, как, напр., большая возбудимость зрительных областей при белой горячке и большая возбудимость слуховых при галлюцинозе (Bonhoeffer); лица с особенно стойкой нервной системой обнаруживают с течением времени явления хронического алкоголизма, другие хронические алкоголики заболевают белой горячкой или острым галлюцинозом; у третьих галлюциноз принимает затяжное, хроническое и даже неизлечимое течение; наконец, в более редких случаях раЗЕиваются явления слабоумия.
При вскрытии лиц, страдавших алкогольным галлюцинозом, обнаруживаются явления, свойственные хроническому алкоголизму; также и при микроскопическом исследовании нервной системы.

Течение болезни может быть кратковременным, охватывающим период двух-трех недель, редко меньше, но к острым случаям относятся и такие, которые продолжаются 2—3 месяца; часто болезнь заканчивается так же критически, как и белая горячка, после глубокого сна, вслед за которым наступает критическое отношение к минувшим болезненным переживаниям; но.иногда галлюцинации рецидивируют, и под влиянием их больные вновь высказывают свои бредовые мысли. В случаях более длительного течения выздоровление наступает постепенно: ослабевает аффективное состояние, уменьшается количество галлюцинаций, они становятся менее яркими, ослабевают, появляются реже, остаются акустические явления, которые тоже постепенно исчезают; сначала у больного появляется сомнение в подлинности испытываемых им восприятий, а затем и критическое отношение к ним; выздоровление может протекать с колебаниями, с экзацербациями. Вес больных нарастает по мере выздоровления.

Эта разновидность алкогольных психозов, описанная еще в 1847 г. М а г с е Гем, была подробнее разработана Wernicke, которому и принадлежит название острого алкогольного галлюциноза; Kraepelin предпочитает название галлюцинаторного помешательства пьяниц; то и другое название в сущности равноценны, но термин Kraepelin'a общее и правильнее потому, что хотя заболевание в большинстве случаев протекает эстро, но наблюдаются также затяжные и даже хронические формы его течения; между тем, выделять и обособлять их в самостоятельную разновидность, как будет видно ниже, нет достаточных оснований; более старое название paranoia alcoholica (S р е у г, Ziehen) имеет смысл потому, что оттеняет систематизированный характер бреда, часто наблюдаемый при этом заболевании, но я не нахожу возможным поддерживать этот термин, так как под параноей мы подразумеваем определенную нозологическую единицу, а признак систематизации алкогольного бреда имеет лишь очень поверхностное, чисто внешнее сходство с систематизированным бредом параноика, резко отличаясь от него по своему происхождению. Поэтому лучше всего говорить об алкогольном галлюцинозе или алкогольном галлюцинаторном помешательстве.
Болезнь развивается, как и белая горячка, исключительно у хронических алкоголиков, в громадном большинстве случаев остро, но иногда и подостро; нередко ей предшествует приступ белой горячки, а иногда и несколько. При внимательном анализировании поведения больного до острой зспышки заболевания обыкновенно удается выяснить, что уже давно он раз-лражителен, аффективен, подозрителен, временами испытывает страх и даже слышал галлюцинаторные голоса, особенно по ночам, во время бессонницы.
Центральный симптом заболевания — обильные слуховые галлюцинации; Bonhoeffer отмечает особую чувствительность слуха; сначала появляются акузмы — шумы, звоны, свист в ушах, затем—стрельба, крики, пение, музыка, оркестр, хоровое пение, грохот, как от несущегося табуна лошадей, едущих повозок и т. п.; это начало болезни сильно напоминает белую горячку; часто появляются тревога и страх; слуховые иллюзии — ритмические слова раздаются в тиканьи часов, в падающих каплях дождя, в шуме шагов; голоса мужские, женские, детские, громкие, тихие, знакомые, незнакомые, насмешливые, бранные, угрожающие, одиночные, множественные. „Дрянь, пьяница, развратник, бездельник!" .Подлец, вор!" „Жрать начал. А теперь пьет!" „Сошел с ума. Давно пора!" Иногда со всех сторон несется улюлюканье и происходит травля больного. Содержание голосов почти всегда неприятного характера. К г а е р е-1 i n особенно подчеркивает часто наблюдаемое явление беседы голосов между собою, при чем больной оказывается слушателем, а иногда и участником этой беседы. „Давно пора прихлопнуть этого мерзавца!" „Подождем немного!" „Нечего церемониться с этим бродягой и пропойцей!" „Ну, хорошо, утром отрежем ему..." Его то просто окликают, то собираются хоронить заживо, то вздернуть на осине, забить кол в задний проход и т. д. Начинают перечислять все его проступки за целый ряд лет, за всю жизнь. Голоса раздаются и в голове, мысли звучат, подсказываются, повторяются (галлю-циноиды).

Больные белой горячкой с момента обнаружения заболевания должны немедленно помещаться в психиатрическую лечебницу; помещение в общие больницы, как это нередко делается, рекомендовать нельзя, так как они не приспособлены для надлежащего содержания и ухода за больными этого рода, и если за отсутствием психиатрических мест или вследствие развития белой горячки у больного, уже находящегося в больнице, его не смогли устроить в психиатрической лечебнице, обыкновенно он оказывается прочно привязанным веревками к постели; в специальных лечебницах к таким мерам не прибегают, да в них и нет надобности, так как больной находится под надлежащим надзором.
В прежнее время больным охотно давали алкоголь в качестве привычного возбуждающего средства, исходя из весьма сомнительного положения, что слишком крутое лишение алкоголя уже само по себе может вызвать белую горячку; правда, алкоголь временно смягчает двигательные проявления болезни; нет также оснований для дачи периодических доз опия, с целью успокоить больного и вызвать у него сон. Белая горячка имеет свой цикл течения и притом довольно кратковременный, стремление вызвать искусственно критический сон вряд ли может быть признано целесообразным, поэтому при отсутствии сильного двигательного возбуждения нет необходимости в применении больших доз сильно действующих снотворных средств.

Основная причина белой горячки заключается в хроническом злоупотреблении алкоголем, преимущественно, в форме крепких спиртных напитков, как водка, коньяк и др. Без алкоголя болезнь не развивается. Острые, случайные отравления алкоголем, хотя бы в значительной дозе, белой горячки не вызывают; обыкновенно она развивается у многолетних алкоголиков, вводящих в свой организм большие количества спиртных напитков; наблюдение показывает, что в местностях, где распространены, главным образом, некрепкие напитки, как легкое вино или пиво, белая горячка встречается значительно реже. Однако, признавая алкоголь основной причиной белой горячки, нельзя видеть в.нем непосредственную причину ее возникновения: человек, злоупотребляющий алкоголем, отнюдь не обязательно заболевает белой горячкой, он^может сделаться хроническим алкоголиком, у него может развиться алкогольный психоз иного характера; должны быть еще какие-то условия, должны появиться еще какие-то вредоносные факторы, чтобы возникло это заболевание. Установлено, что в холодное время года количество заболеваний меньше, чем весною и летом; повидимому, высокая внешняя t°, замедляя окисление алкоголя в организме, способствует тем самым образованию в нем ядов, вызывающих белую горячку (Bonhoeffer), что подтверждается тяжестью алкогольных отравлений под тропиками; течение болезни весьма напоминает инфекционное; между тем и острое, и хроническое отравления алкоголем протекают иначе. К г а е р е 1 i n обращает внимание, что белая горячка особенно легко развивается в связи с моментами, потрясающими и ослабляющими организм; сюда принадлежат инфекционные болезни, чаще всего крупозное воспаление легких (до 20% по Bonhoeffer'у), физическая травма, особенно головы (R о s e), душевные потрясения, как арест, тюремное заключение; отмечают, что болезнь может вспыхнуть в зависимости от внезапного отнятия алкоголя, но это бывает исключительно редко, гораздо чаще лица, уже переживающие период предвестников, сами прекращают пить; действие физической травмы тоже значительно преувеличено, так как чаще всего оно незначительна и падает на лиц, сильно отравленных алкоголем и уже обнаруживающих признаки болезни. Связь с инфекционными болезнями установлена многочисленными наблюдениями, Bonhoeffer доводит ее почти до 60%. Несомненно, что инфекция принадлежит к числу факторов, способных вызвать у алкоголика белую горячку; возможно, что известное значение имеет нарушение питания и истощение, развивающееся у привычных пьяниц, особенно вследствие почти всегда имеющегося у них катара желудочно-кишечного тракта; с другой стороны, в весьма большом количестве случаев никакой инфекции установить не удается, а сколько-нибудь существенных явлений истощения у больного не наблюдается; кроме того, часто белая горячка наступает через известный период времени после прекращения введения в организм алкоголя; Kraepelin полагает, что белая горячка заболевание „метаалкогольное", обусловленное алкогольными изменениями внутренних органов, вызывающими глубокое нарушение обмена веществ и тем самым влияющими на центральную нервную систему; повышение t°, наблюдаемое при белой горячке, также приводит к заключению, что болезнь вызывается не алкоголем, как таковым, а иным ядовитым веществом, которое развивается в организме алкоголиков; Elsholz, исследовавший кровь больных, предполагает, что дело идет об образовании алкогольных противотел, влияющих ядовито на нервную систему; Бондарев также на основании исследования крови приходит к выводу о появлении в ней вещества высокой токсичности, вызывающего сначала лейкопению, позднее сменяющуюся лейкоцитозом; это ядовитое вещество, очевидно, поступает в кровь из внутренних органов. Таким образом, различные соображения указывают, что белая горячка обусловливается не алкоголем, как таковым, а неизвестным пока токсином, возникающим в организме алкоголиков. Количество водки, при ежедневном потреблении которого человек рискует заболеть горячкой, начинается приблизительно от % литра (Jacob son).

Привожу для образца несколько случаев белой горячки; иллюстрации облегчают распознавание, особенно по отношению к тем заболеваниям, которые встречаются редко; белая горячка—болезнь частая, но у нас в России за последние годы она почти не наблюдалась.
М. Е., студ. Унив., 21 г., сильно злоупотреблял спиртными напитками, перед началом занятий пьянствовал в течение 7 дней, почувстЕовал себя плохо и перестал пить; на 3-й день появились галлюцинации: видит человека в саване, который, меняя свей очертания, приближается к нему в различных направлениях; окружающие предметы тоже измеьяют свои очертания и положение, дверь стоит косо, передвигается, окна тоже; все это резче в сумерках, при свете явления ослабевают. Вдруг начинает многократно повторяться слово „Казань", раздается хоровое пение, с сотню голосов поют „верую" и погребальные песнопения. Слышу голос мужской: сколько лет отцу? — отвечаю: не зиаю, 56 или 57; спорил, так как голос говорит „59". «Твой отец умер", говорит голос; „как?" спрашиваю; „да, умер". „Где?" спрашиваю; называет казанский адрес отца. Затем вопрсс: „сколько лет вашему отцу, М. Е.?" Вопрос повторяется много раз. „Кто вы такой?" спрашиваю я голос. „Епископ Василий Старицкий; отец твой умер из-за тебя". Долго спорили. „Сколько лет проживу я?" спросил я епископа. „30 лет," ответил голос. Сижу и чувствую, что около меня кто-то есть, какие-то силы; мухи летают, жужжат громко, голосами, будто гов<щэят. Рядом колыбель с колесами, из их треска создаются имена, сочетания звуков. При взгляде вкось, сбоку ясно видны белые лица, плащи, хохлацкие поддевки на фигурах людей; при прямом взгляде отодвигаются. Сильно поражало противоречие голосов; один добрый, другой злой, третий гневный, смеющийся и т. д. Один твердит: „поезжай в Казань", другой настойчиво повторяет: „в Казань не езди, не езпи, не езди"... Так продолжалось 3 дня, затем наступил сон, после котсрого больной, сохраняя общее воспоминание о происходившем с ним, усомнился в подлинности галлюцинаторных событий и быстро оправился. В течение болезни наблюдались легкие проявления двигательного возбуждения и физические симптомы белой горячки.
П., хронический алкоголик, 35 лет, кр., отец тоже сильно пил. В каз. окр. лечебницу поступает уже не первый раз; до поступления в лечебницу после усиленного пьянства появились галлюцинации: живя на берегу озера Кабан, он видел уток и гусей, выплывавших из глубины, приближавшихся к нему и снова уплывавших вглубь озера; на смену гусей явились чудовища вроде крокодилов с разинутой пастью, некоторые из них держали в зубах человеческие кости; крокодилы тоже подплывали к берегу, они ненадолго появлялись на поверхности и снова прятались в воду; затем появилась из глубины озера лодка с людьми, она гналась за пароходом. Такие же явления происходили и на берегу Казанки. В воротах Казанского монастыря ему явилась пропавшая икона божьей матери, слева от нее стояли св. Герман и Варсонофий, а справа Николай Чудотворец. П. пошел сначала к свяшеннику, а затем в полицию, откуда и был доставлен в лечебницу в разгаре галлк цинаторного периода. Здесь обнаружилась типичная картина болезни с явлениями галлюцинаторного возбуждения: П. бросапся к окнам, из произносившихся им слов можно было заключить, что он видит там людей, знакомых и незнакомых, прислушивался к голосам, вскакивал на спинку кровати и пытался схватить лампу, чтобы сбросить ее на пол и этим предупредить пожар, так как по его словам лампа пылает. Из окон на него лезли кошки и какие-то птицы. Сознание помрачено, в окружающем ориентируется очень недостаточно. На 5-й день болезни критический сон, после которого быстрое выздоровление. Из происходившего с ним в галлюцинаторном периоде больной почти ничего не помнит.
М., около 40 лет, городовой, доставлен в каз. окр, лечебницу в помраченном сознании, не ориентируется в окружающем, невпопад отвечает на вопросы, умеренно возбужден, то сидит на постели с растерянным, временами испуганным выражением лица, то бродит по комнате, озирается по сторонам, лезет под кровать, чего-то ищет. Временами удается получить ответ на вопрос, что он видит?—„Красная собачка, только-что была, убежала; сейчас дети сидят напротив; сижу на лугу, вокруг трава зеленая, вот забор деревянный некрашенный; вот пришли две женщины — у одной на руках теленок, а у другой ягнята — положили, улыбнулись и ушли".. Голос говорит ему: зарежь жену! зачем же я ее резать буду? спрашивает больной и разражается ругательствами по адресу подстрекающего к убийству голоса. Видит на стенах картины, напр., воскресение Христа и др. — Выраженные физические признаки болезни. Через 6 дней сон с критическим падением t°, выздоровление через несколько дней. Хронический алкоголик. Заболевание началось после участия в тушении пожара, на который его послал пристав; после пожара М. вернулся домой, напился чаю и лег спать. Когда ои уже в лечебнице пришел в себя после кризиса, то вспомнил, что после пожара он лег спать в черной рубашке, а проснулся в белой, не зная, где находится.
В 1901 г. Doll ken выделил разновидность белой горячки, которую он назвал несколько парадоксально delirium sine delirio, белая горячка без бреда; клиническая картина этой разновидности выражается в развитии и течении всего симптомокомплекса болезни, кроме галлюцинаторных и бредовых явлений; заболевание может протекать быстрее, чем типичная белая горячка, и заканчивается менее критически. Эта форма болезни, подтвержденная и другими наблюдателями, представляет неполное развитие болезни.
По приведенной мною типичной схеме заболевание протекает приблизительно в 90°/и случаев; но наблюдаются случаи весьма тяжелого течения белой горячки, которые могут заканчиваться смертельным исходом; случаи эти протекают в своем большинстве с особенно высокой температурой, до 40—4Г и даже выше, что дало основание Magnan'y выделить лихорадочную форму белой горячки; у больных обнаруживается глубокое помрачение сознания, выражающееся в полной утрате ориентировки; двигательные расстройства не ограничиваются дрожанием и легкой асинэргией, а появляются судорожные сокращения чпенов до общих судорожных приступов включительно, движения членов некоординированы, больной не в состоянии передвигаться, он лежит, производя несогласованные движения конечностями, временами безуспешно пытаясь встать; иногда развивается тугоподвижность затылочных мышц, как при менингите, парезы глазных мышц; в мышцах лица судорожные подергивания, гримасы. Такие тяжелые формы, помимо смертельного исхода, могут принимать затяжное течение, приводящее к неполному или очень медленному выздоровлению.
Еще уклонение от типичной схемы течения белой горячки, тоже встречающееся довольно редко, заключается в рецидивировании галлюцинаторного периода болезни; в этих случаях после пробуждения больного от критического сна галлюцинаторная фаза болезни вспыхивает снова, а затем после повторного кризиса наступает выздоровление: первый кризис бывает при этом неполным, сон больных менее глубоким и продолжительным. Наблюдаются случаи, в которых по миновании острого периода болезни выздоровление не наступает, а развивается хроническое галлюцинаторно-бредо-вое состояние, не выражающееся столь бурными приступами, часто связанное с известной степенью слабоумия, в смысле умеренного понижения интеллекта и появления душевной тупости. Наконец, наблюдаются случаи перехода белой горячки в Корсаковский психоз (алкогольный полиневрит с психическими явлениями).

Белая горячка—лихорадочное заболевание; в разгаре галлюцинаторного периода повышение температуры достигает весьма значительных величин, даже до 41е; как показали исследования D б 11 к е па, основанные на тщательном изучении большого количества больных (120 случаев), такая высокая t° бывает сравнительно нечасто, лишь в тяжелых случаях; обыкновенно же она колеблется около 38е, а нередко остается на подлихорадочном уровне. Высказывалось предположение, что повышение f при белой горячке обусловливается осложнениями со стороны внутренних органов, особенно со стороны легких (частые пневмонические фокусы), но повышение t° несомненно наблюдается и в случаях, протекающих без всяких осложнений (Do 11 ken, Alzheimer), кроме того, вспышки белой горячки при пневмонии сопровождаются новым подъемом t°. Падение tc происходит критически.

Белая горячка. Delirium tremens.
Белая горячка принадлежит к числу остро развивающихся и протекающих алкогольных психозов, вспыхивающих у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками . в течение продолжительного времени. Название delirium tremens, т.-е. бредовое состояние с дрожанием, впервые введено Sutton'oM в 1813 г., но без установления соотношения болезни с алкогольной этиоло-гией, которая была выдвинута Rayer в 1818 г. и признана дальнейшими исследованиями; русский перевод delirium tremens, как белая горячка, связывается с представлением о водке, преимущественное злоупотребление которою приводит к развитию этой болезненной формы.

К душевным расстройствам, обусловленным хроническим пользованием спиртными напитками, относится прежде всего хронический алкоголизм, как таковой, бред ревности пьяниц, белая горячка (delirium tremens), корсаковский психоз, алкогольное галлюцинаторное помешательство или алкогольный галлюциноз и алкогольный ложный паралич (псевдопаралич).