Частное учение о душевных болезнях

Приступы психодвигательного возбуждения с агрессивным поведением по отношению к окружающим, достигающие степени неистовства; у иных состояние тяжелой депрессии с предсердечной тоской. В отдельных случаях психодвигательное возбуждение длится неделями. Отрывочные бредовые идеи разнообразного содержания, источником которых являются галлюцинации и настроение больных.
Душевное расстройство не всегда развивается параллельно с физическими признаками болезни и в частности с судорогами и с судорожными приступами; оно может быть выражено и без наличности последних. Приступы возбуждения с помрачением и спутанностью сознания, с обильными галлюцинациями нередко развиваются непосредственно за судоржными приступами, подобно тому, как это бывает при эпилепсии; если это состояние проходит, то больные или не сохраняют о нем воспоминания, или оно оказывается крайне неполным. Вне приступов возбуждения наблюдается состояние оглушенности и неподвижности; при этом больные обыкновенно молчаливы; если удается вызвать у них речевую реакцию, то нелепым содержанием ответов она обнаруживает недостаточную восприимчивость больных и нарушение способности ориентироваться в окружающем, во времени, в собственной личности; то же самое видно и из фраз, произносимых больными по собственному почину: например, больной просит „отпустить его в Россию", или начинает уверять, что он „совершенно здоров". В наблюдениях Реформатского близкие больному люди сами обращали внимание на изменение его личности, заявляя, что он стал каким-то „диконьким", „бесчастным". Сильно страдает память; нередко больные забывают самые обычные вещи; забывают имена своих детей и даже собственное; страдает и узнавание предметов, например, они с чисто детским любопытством вертят в руках и рассматривают предметы, относительно значения которых не может быть сомнений (карандаш, спички и т. п.); больным не удаются самые простые счетные операции; отмечается эхолалический тип ассоциативных реакций. Гуревич обращает внимание на частые ремиссии и обострения, наблюдаемые в течение эрготинных психозов.

Послеприпадочные психозы связываются непосредственно с окончанием судорожного приступа, при чем они развиваются или сразу вслед за приступом, наступая по окончании клонических судорог, или ваг.ед за комой, но в некоторых случаях между окончанием приступа и развитием психоза проходит небольшой промежуток времени — от нескольких часов до нескольких дней. В случаях развития душевного расстройства непосредственно вслед за приступом petit mal последний легко остается незамеченным.
Послеприпадочные психозы по своей клинической картине не только соответствуют эквивалентам, но представляют значительное разнообразие-Здесь встречаются состояния ступора, иногда с эхолалией и вербигерацией, каталепсией и напряжением мускулатуры, состояния тяжелой депрессии с резко выраженной тревогой и тоской, аффектом страха и ужаса, яркими и живыми галлюцинациями, с помрачением сознания, попытками на самоубийство и самоизувечение; эти попытки эпилептиков вообще отличаются серьезностью и обыкновенно бывают неожиданными; так, Samt приводит случай, в котором эпилептик едва не оторБал себе penis; мне пришлось встретить больного, который откусил себе всю часть языка, которую смог захватить зубами; различно выражающиеся состояния автоматизма различной продолжительности. Между прочим, почти всеми клиницистами, наблюдавшими большое количество эпилептиков, отмечается их наклонность в автоматических состояниях к эксгибиционизму, насильственным влечениям, импульсивным действиям; сумеречные состояния с подавлением восприятия, инициативы и затруднением речи, нарушением координации движений; состояния возбуждения, доходящего до степени неистовства, с бесцельным беганьем и движениями, с стремлением к нападению и насильственным актам; обычным спутником этих состояний представляется речевая бессвязность (адинамическая атаксия) с помрачением сознания; больные неопрятны. Бредовые идеи нередко смешанного характера — с одной стороны, идеи величия, с другой, являющиеся выражением страха идеи преследования. Галлюцинации в громадном большинстве случаев устрашающего и угрожающего содержания, нередко с преобладанием красного цвета (S i e m е г 1 i n g, R а е с к е), отвратительного вида, но бывают и иного характера; как галлюцинации, так и бредовые идеи часто носят религиозный оттенок. При повторных приступах душевного расстройства галлюцинации, равно как и самые приступы, носят в большинстве случаев стереотипный характер как по своему содержанию и общей клинической картине, так и по своей продолжительности. Далее встречаются мориоидные состояния, выражающиеся шаловливым, детским поведением, как смех без надлежащего повода, задевание соседей, прыжки, свист, бедность ассоциаций, нелепые ответы; при этом может быть временами возбуждение; постепенно такое состояние проходит.
Послеприпадочные психозы далеко не всегда могут быть подведены под определенную характеристику; нередко сни протекают в виде смешанных картин, слагающихся из черт, присущих указанным разновидностям, ступор может прерываться импульсивными действиями, маниакальное возбуждение может связываться с резонерством, с наплывом идей, с экстатическими состояниями, при депрессии развиваются параноидные идеи. Некоторые формы по возбуждению больных, обилию и полиморфности галлюцинаций напоминают delirium tremens, но у эпилептиков-алкоголиков наблюдаются смешанные формы эпилептических психозов с алкогольными. По силе и резкости проявлений случаи эпилептических психозов также бывают различными не только у различных лиц, но у одного и того же больного, хотя у одного и того же больного обыкновенно отчетливо выражена наклонность к тождественности клинических картин и течения повторных случаев душевных расстройств.
А., 52 лет, жен., врач. Высокого роста, правильного, крепкого сложения; сосуды заметно склерозирояаньг. Отец алкоголик; брат перенес в молодости приступ циклофрении. Из детских болезней перенес только ксрь. Имел хорошие способности. Лет 20 тому назад ушиб голову при падении с велосипеда, но других последствий не было. В 1909 г. подвергся нападению больного, страдавшего белой горячкой, что произвело на него сильное впечатление. В 1909 г. начались первые судорожные приступы (поздняя падучая), не повторявшиеся до 1912 г. С 1912—1916 г. приступы бывали 1 — 2 раза в год, с 1916 г. они стали повторяться каждые 2 — 3 недели, чаще по ночам, также petit mal. Первый приступ эпилептического психоза наступил в 1919 г. и продолжался 6 недель. Последние годы медлителен, вял, туго соображает, слабость памяти. Первый раз поступил в клинику 18янв. 1922 г., через несколько дней после судорожного приступа. Говорит тихо, медленно, не находя необходимых слов и выражений (oligophasia); день и число назвать не может, где находится — не знает. Ответы не соответствуют вопросам. Образец беседы с больным: сколько вам лет?—„Я лучше встану, буду прохаживаться". — После длительной паузы, протяжно: „Пятьдесят".—Сколько же? пятьдесят?-—„Нет, нет...". Сколько же? 51? — „Нет''.— 52?—„Нет".—Сколько же?—„Не могу запомнить".—Когда вы родились?—„В 1896 г.". Точнее времени рождения определить не может.—Где вы находитесь?—„В Петрограде".— В каком учреждении? — „Здесь классическая гимназия".—Кто же »? „Вы врач".—Почему же я здесь?—„Вы преподаете учащимся".—А вы что здесь делаете?—„Я тоже преподаю".— Ведь это не гимназия, а клиника?—„Да, клиника".— Какая?—„Для душевнобольных". Сколько времени находится в клинике, когда окончил академию, когда женился, когда был на фронте, — не знает, на все эти вопросы отвечает „в 1869 г,". Не может припомнить названия своей диссертации—„сыворотка, дифтерит... круп или дифтерит, против детских болезней"... Времени по часам определить не может, называет положение стрелок, но скомбинировать их взаимоотношения не в состоянии. Счетные операции удаются лишь с однозначными числами. Размеры сердечной тупости расширены, пульс напряженный, 54- в 1 мин. Течение болезни прерывается судорожными и малыми припадками, после которых то же самое психическое состояние. Временами волнуется, просит отпустить его к жене — „иначе сойдет с ума". — Говорит, что у него „сломана гортань, когда через нее проходили", что он „совершенно не может есть", и в то же время ест с аппетитом.— Медленное и постепенно улучшение. — Когда больной оправился, из его памяти выпал период времени в 6 недель. Из клиники выписался 29 апреля, но 23 мая поступил снова с прежними явлениями и на этот раз поправился только к декабрю. 3-е поступление в феврале 1924 г.

Амнезия эпилептического состояния—характерное свойство болезни, но она тесно связана с глубиной помрачения сознания, с глубиной сумеречного периода; бывают случаи не только общего смутного или частичного воспроизведения этого периода болезни, но, хотя и редко, случаи сравнительно отчетливых воспроизведений; один из таких случаев я привожу для иллюстрации сказанного.
Р., 35 лет, по профессии фармацевт, еврей. В клинику душевных болезней В.-М. Академии поступал много раз, начиная с 1921 г. Брат матери страдал душевным расстройством, другой ее брат со странностями; у матери неровный характер; у старшей сестры эпилепсия, у другой сестры циклофрения, остальные три брата и три сестры нервные. Первый судорожный приступ падучей, повторившийся 6 раз в течение суток, случился у Р. в возрасте 20 лет. Первые годы судорожные приступы распределялись неравномерно — то их не было по нескольку месяцев, то они появлялись сериями, последние годы судорожные приступы через 1 — l1^ мес, только по ночам, с 1919 г. они стали сопровождаться последующим расстройством душевной деятельности, продолжающимся обычно дней 7 — 8; приступы послеприпа-дочиых психозов начались с 31 года. Крепкий, хорошо физически развитой и упитанный субъект; небольшие асимметрии в лице.
Поступление 30 марта 1923 г. На языке свежие прикусы, как след бывшего ночью судорожного приступа; дрожание век и пальцев рук, лицо гиперемировано, кисти рук синюшны и влажны; сухожильные рефлексы повышены, патологических рефлексов нет; зрачки равномерно расширены, реакция их живая. Сознание затемнено — плохо ориентируется в месте л времени, на вопросы не отвечает; видимо галлюцинирует, смотрит на потолок, поднимает руки вверх и резким движением выбрасывает их в стороны: возбужден, настроение неустойчивое — поет, свистит, а потом хватается за сердце, плачет, зовет на помощь, заявляет, что умирает; при этом аффектирован, заламывает руки. 31 марта. Громко и с чувством поет песни, ходит по отделению и стучит ногами о пол громко кричит; всю ночь не спал. 1 апреля. Сон далеко недостаточный, ест с принуждением; бегает по отделению, не узнавая знакомых врачей и персонал, плачет, говорит, что умирает, поет революционные песни и бьет в стену руками. 2 апреля. Спокоен, сознание после хорошо проведенной ночи значительно прояснилось, появился аппетит; с окружающими малообщителен, жалуется на общую слабость, головную боль; зрачки уже; гиперемия лица значительно слабее. 3 апреля. Совершенно спокоен и сознателен, настроение ровное, охотно беседует с окружающими, рассказывает о своих галлюцинациях и других болезненных переживаниях: он видел свою душу, которая поднималась на крыльях к небу и вступала в борьбу с врагами народа; считал себя бессмертным и думал, что спустился на землю лишь временно, чтобы испытать людей; выбрасывал руки в стороны, думал, что распространяет благодать на хороших людей, а, ударяя ногой и стуча в стену, наказывает эгоистов. 5 апреля в бодром, хорошем состоянии выписался из клиники.
Для характеристики переживаний Р. во время психоза привожу отрывок из его собственных записей: „Войдя в 5-е отделение клиники, я почувствовал полное остывание конечностей и дрожание ног, особенно вовремя сидения — смерть подступает!., но неужели я умираю? и так мало сделав для людей, прежде всего хороших, симпатичных, с которыми в жизни приходилось встречаться, а потом для страны, в которой я живу??.. Я начинаю пение различных мелодий (рапсодий); в связи с напеванием воскресают в памяти прекрасные переживания и хорошие люди, сыгравшие значительную роль. Это пение все становится прекраснее и утонченнее: оно, т.-е., напевание одной рапсодии, вначале заключается каждый раз сильным взрывом плача, означавшим или душевное страдание о погрешностях своих, или о тяжелой участи хороших и благородных людей в жизни и вообще обо всем том ужасном, во что прекрасную жизнь превратили мировые аристократы. Напевание другой рапсодии заканчивалось сильным криком, quasi вопросом — долго ли это так будет продолжаться?!.. И хотя тело уже остывает, но это пение все еще меня вдохновляет!.. Вся сила в моем только разуме, в моей сознательности, моей глубокой любви к страдаюшим; наконец, мои напевания первой рапсодии все более и более воскрешали в памяти замечательные типы, вообще хороших людей и их печальную роль в среде людской, и каждый раз пение заканчивалось тяжелым взрывом плача, и появилась уверенность, что это так будет долго продолжаться, пока этого взрыва плача, этого „Господнего" всхлипа весь мир не услышит. Всю силу свою я ощущал в голове; мне казалось, что я сияю каким-то сиянием, исходящим из моего мозга через глаза, я ощущал в голове это сияние, мне казалось, что оно только начинает разрастаться и что оно должно осветить весь мир. К вечеру я вообразил себя окончательно бессмертным и, напевая другую рапсодию, я все более и более в ней упражнялся, будучи уверенным, что мой голос дойдет до такой чистоты и силы, благодаря которым этот взрыв плача найдет отклик во всех человеческих сердцах и вызовет глубокое раскаяние. руководит мною одно пожелание, одну истину провозгласить миру: не будьте зверьми и не сокращайте своей прекрасной жизни! Не создавайте тысячей богов и миллионов пушек!— Жизнь одна!.. 8-го я оставляю клинику и глубокую, сердечную благодарность глубокоуважаемым медикам!"

Хронические формы исключительно редко выражаются автоматизмом и ступором, это возможно только при частых припадках, переходящих в эти состояния; обыкновенно же они протекают в виде бредовых сумеречных состояний с явлениями возбуждения, временами агрессивностью, галлюцинациями; в большинстве случаев это не непрерывное эпилептическое состояние, а длительные его фазы, прерываемые кратковременными, а нередко лишь относительно светлыми промежутками; это часто легко и постоянно рецидивирующие затяжные эпилептические психозы.

Распознавание острого бессмыслия принадлежит к числу трудных клинических задач психиатрии; это объясняется тем,' что состояния спутанности и помрачения сознания, так назыв. аментивные состояния, встречаются нередко и при других заболеваниях, как схизофреническое слабоумие; эпилептические эквиваленты, циклофренические приступы, прогрессивнйй паралич, острые алкогольные психозы. .4 '
Больной, страдающий острым бессмыслием, почти всегда бледен, истощен, обнаруживает значительные явления общего упадка питания; часто встречаем указания на инфекционное заболевание в недавнем прошлом или другие условия, действовавшие на организм истощающим образом; острое, иногда подострое начало заболевания. Помраченное состояние сознания, резкое поражение ориентировочных реакций — во времени, в пространстве, в собственной личности, бессмысленное, не мотивированное внешними раздражителями поведение, резкое нарушение комбинаторных процессов*. недоступность для больного сравнительно простых сочетаний при относительно сохранившемся воспринимании отдельных раздражителей, бессвязная речь, независимо от быстроты ее темпа и при отсутствии отвлекаемости, обилие иллюзорных восприятий и галлюцинаций — вот основные черты клинической картины острого бессмыслия. При этом сохраняется основной астенический тон болезненного состояния, особенно выступающий с уменьшением возбуждения: раздражительность, плаксивость, растерянность, утомляемость. От приступов циклофрении аменция отличается наличностью» помрачения сознания, поражением ориентировочных реакций, характерной бессвязностью сочетаний и речи, которая бывает выражена в полной мере и при покойном состоянии больных, а следовательно не обусловливаете» отвлекаемостью внимания, присущей маниакальной фазе циклофрении и наблюдаемой при аменции лишь в состояниях возбуждения и то эпизодически; наконец, имеет значение повторность приступов циклофрении. Возбужденные кататоники и схизофреники вообще не обнаруживают помрачения сознания, или лишь на короткое время на высоте возбуждения; их ориентировочные способности обыкновенно удовлетворительно сохраняются, а, кроме того, выступают присущие им характерные черты — аутизм, негативизм, стереотипии и др.; смешение возможно в начальных периодах схизофренического слабоумия, если оно начинается развитием острого возбуждения с галлюцинациями; больной аменцией не аутичен, он не отщепляется от окружающей среды и доступен внешним раздражителям, насколько это возможно по степени помрачения его сознания, по степени нарушения его сочетательных процессов; у схизофреника наблюдается разобщение с окружающим при относительной сохранности сочетательных реакций и восприятия, а у аментика сохраняется относительный контакт, несмотря на их поражение; аментик не аутичен и не негативистичен; галлюцинаторный ступор у аментиков сопровождается обт-ективными признаками галлюцинаций. Возбуждение со спутанностью при прогрессивном параличе может весьма близко напоминать острое бессмыслие, но при последнем отсутствуют органические явления, свойственные параличу. Из алкогольных форм повод к смешению с аменцией могут дать белая горячка и случаи острого алкогольного циноза; однако, в этих случаях важное значение имеет алкогольный анамнез, который, если о нем не сообщается, в большинстве случаев определяется обьективно.

Экспансивная форма характеризуется бредом величия с преобладанием повышенного настроения и легкого возбуждения, при чем бывают случаи подострого развития болезни. Бред также носит характер преследования, эротический, религиозный, величия; происхождение его то же, что и в предыдущей форме, также выступают галлюцинации и обманы памяти, колебания настроения и особенности поведения; но временами поведение больных напоминает маниакальное, отличаясь от него наличностью стойкого, систематизированного бреда, галлюцинациями; медленное и длительное развитие болезни, продолжительность ее, охватывающая десятилетия, однократность заболевания отличают его от маниакальной фазы циклофрении.
На ряду с аффектами астенического характера, в экспансивных формах бывает и преобладание эмоций противоположного свойства — настроение гневное, досадливое, раздражительное, с грубыми попытками нападения на окружающих; это бывает выражено весьма отчетливо в хронических галлюцинозах, при чем содержание галлюцинаций бывает обыкновенно неприятным, враждебным больному. Больного или больную преследуют, его „обкуривают", „дурманят", хотят похитить его или близкого ему человека, убить, „дуют в уши", „дуют в рот", превращают в проститутку, гипнотизируют, вкладывают мысли „через голову в рот", хлороформируют, по ночам устраивают половые сношения, однажды, говорит такая больная, через нее проехал „эскадрон гусаров". Галлюцинаторные и бредовые переживания одной из больных, 37-летней девицы, очень хорошо выражены в полученной мною от нее записке: „В. П., здесь делается что-fo ужасное; ! Г. Б. (муж сестры, у которой жила больная) сказал, что сегодня все будет кончено, я умоляю вас, спасите Л. (сестра), и если она будет у вас или где-либо в другом месте, то старайтесь как-либо разузнать, где, и пишите скорее братьям, дабы ее взяли, или сами подумайте и устройте все. Эта женщина не сидепка, она на улице делает что-то, и все смотрят на нас, меня хотят убить, а Г. Б. это знает: он подкпадывает кому-то папиросы, говорит и делает знаки по трубе, ключи перекладывают, подставляют мне образа, и, как мне кажется, у них живет в этой квартире кто-то для того, чтобы убить или сделать зло; я слышала, как зажигали спичку о коробку и запах табачного дыма, — это люди, которых Г. Б. знает. Из всего, что я теперь слышу, я понимаю, что тут хотят меня убить или похитить. В. П., если меня убьют, берегите Л., если же Л. останется здесь, разузнайте, где я, и пишите". Начало болезни относится к 1905 г. Преобладающее состояние больной — возбуждение и галлюцинации; однажды она бросилась с поленом в руках на посетившего ее врача. Такое состояние продолжалось около 10 лет, затем острые явления постепенно затихли, больная стала любезной, ласковой, вполне терпимой в домашней обстановке, из которой она не выходила, благодаря неусыпным заботам сестры, посвятившей себя уходу за больной, могла даже помогать по хозяйству, но слабоумие достигло такой степени развития, что она плохо ориентировалась во времени, в окружающем, не имела никакого представления о текущих жизненных общественных событиях.

Парафрения (Paraphrenia).
Парафрения, как обособленная форма, выделена К г а е р е 1 i п'ом около 10 лет тому назад, вследствие чего при ее описании я буду отчасти держаться изложения автора. При описании параной было указано, что это заболевание, которое очень часто распознавалось раньше на основании наличности систематизации бреда, при чем признавалась возможность различных исходов— в слабоумие и в хроническое состояние, было КгаереПп'ом резко ограничено, так что прежняя часто распознававшаяся форма стала распознаваться чрезвычайно редко. Kraepelin ограничил понимание параной болезненными состояниями, проистекающими из внутренних причин, характеризующимися постепенным и медленным развитием длительной и стойкой бредовой системы, протекающими при полном сохранении ясности и порядка в мышлении и поступках, при чем с этими состояниями связано извращение всего жизненного миросозерцания; заболевание длится десятками лет и не сопровождается развитием слабоумия. С другой стороны, одно из нередких заболеваний, относимых КгаереПп'ом к его группе dementia praecox, это dementia paranoides, тоже характеризующееся наклонностью к систематизации бреда и извращенному восприятию и истолкованию окружающего, но в то же время дающее быстро наступающий распад личности больного, слабоумие, эмоциональную тупость; наконец, остается третий род параноидных заболеваний, которые медленно, хронически развиваются и протекают, представляя нечто среднее между двумя предыдущими формами, с течением времени приводят к умеренной степени слабоумия и в то же время отличаются от параной той крупной ролью, которую играют в их клинической картине и в происхождении бреда обильные галлюцинации. Эти случаи, к которым отошла весьма значительная часть прежней параной, К г а е р е 1 i n покрывает термином парафрении, оттеняя этим названием участие в клинической картине мозговых процессов различного порядка в противоположность параное, название которой предполагает преимущественно поражение основы интеллектуальных процессов; конечно, термин параной связывается со старым психологическим представлением об обособленности психических функций, но он может быть сохранен, как показатель преимущественного направления клинической картины. Учение о парафрении явилось последствием подробной разработки выделенной Mag пап'ом формы delire chronique a evolution systematique (хронический бред с систематическим развитием), которая оказалась содержащей материал, не однородный в смысле клинической картины, течения болезни, исхода и патогенеза симптомов.
Выделяя парафрению, К г а е р е 1 i n делает оговорку, что это является следствием попытки разобраться в параноических и параноидных заболеваниях, между которыми существует весьма значительное различие, что, обособляя новую форму, он не вполне уверен в ее прочности. Тем не менее, постановка вопроса оказалась весьма своевременной, что видно из обширных дискуссий, им возбужденных, из обширной литературы, ему посвященной под общим названием „ Paranoia -Frage" (вопрос о параное). Из большого ряда авторов, занимавшихся этим вопросом, упомяну Birnbaum'a, Bleuler'a, Gutsch'a, Eisath, Hosslin, Kruger, Magenau, Рыбакова, Schnizer'a, S t r a n s ky'oro. Взгляды различных авторов уже рассматривались в главе о параное: нельзя отрицать наличности клинических картин, рисуемых К г аереПп'ом,—вопрос в их самостоятельности; одни, как Hosslin, указывают, что параноя Kraepelin'a почти никогда не встречается, другие (Kruger, Eisath) расширяют границы параной включением в нее случаев парафрении без явлений слабоумия, третьи вводят параною в состав парафрении (Р ы б а к о в), большинство признает уместность выделения парафрении. В1 е и 1 е г, весьма расширяющий понятие схизофре-ничности, относит парафрению к группе схизофрений; с ним нельзя не согласиться, если принять во внимание схизоидные черты характера парафреников, их замкнутость, конфликты с окружающей средой, склонность к фантазированию; но я, по примеру Kruger'a и Eisath'a считаю правильным отнесение к парафрении тех случаев заболевания, в которых с течением времени начинают выступать хотя бы в умеренной степени черты слабоумия, в которых главнее значение в развитии бреда принадлежит внешним событиям и галлюцинациям, наконец, случаев хронического галлюциноза не алкогольного происхождения. Такое разрешение вопроса вносит в него большую определенность, сохраняя в то же время принцип единства течения болезни исходное слабоумие). Поддерживая необходимость выделения этой формы, следует, однако, помнить, что мы еще далеки от осуществления идеальной классификации душевных болезней, и признание парафрении представляется лишь одним из этапов на пути дальнейшего развития.
К гае pel in делит заболевание на paraphrenia systematica, expansiva, confabulatoria и phantastica; первые три разновидности весьма близки между собою, последняя больше обособляется от них.

Схизофреническое слабоумие легко отличается от прогрессивного паралича по органическим признакам и по общей картине болезни, и если я касаюсь здесь этого вопроса, то делаю это по следующим основаниям: при схизофреническом слабоумии нередко наблюдается неравномерность зрачков и вялость их световой реакции, поэтому не следует переоценивать значение этого явления; изредка при прогрессивном параличе развивается кататонический симптомокомплекс до каталептоидного состояния включительно, но он является лишь эпизодом в течение заболевания, общая клиническая картина которого достаточно характерна и хорошо изучена; наконец, дело выясняется серологическими реакциями; затруднения могут представлять случаи развития прогрессивного паралича, особенно в его дементной форме, в юношеском возрасте; но в этих случаях всестороннее исследование больного легко разрешает вопрос.
Трудно бывает отличить схизофреническое слабоумие от острого бессмыслия (amentia) с помрачением сознания и галлюцинациями, потому что оба эти явления могут развиваться и при схизофрении; правда, в этом отношении помогает знание анамнеза, а именно, установление связи заболевания с инфекцией и истощающими влияниями, острое возникновение болезни говорит в пользу аменции, но наблюдаются также случаи, когда перенесенное инфекционное заболевание служит толчком для развития схизофренического слабоумия; распознавание устанавливается на основании положительных признаков аменции и исключением схизофренических черт; иногда требуется длительное наблюдение, но, тем не менее, ошибочные распознавания вполне возможны.

В. Т., девица, 25 лет, пост, в клинику 14 декабря 1922 г. Отец умер 42 лет от контузии, мать здорова; сестра матери умерла от рака. В. вторая в семье, росла здоровым ребенком, перенесла корь и коклюш. Регулы начались с 16 лет. Способности были средние; окончила институт. Отличалась веселым, общительным характером, но всегда была впечатлительной. С начала августа 1922 г. родные стали замечать перемену в поведении В. — начала „задумываться" и боялась говорить на улице, высказывала опасение, что ее подслушают; бросила домашние занятия, говорила, что переживает страшные минуты. Чтобы избавиться от этого состояния, ей показалось „нужным поступить в партию". Года за 3 до заболевания В. увлеклась одним молодым человеком, но затем заметила охлаждение с его стороны, что перенесла тяжело; он „предупреждал ее через других людей, чтобы она была осторожнее и не говорила ничего лишнего"; он вообще старался предупреждать ее и помогать ей. Некоторое время спустя ею увлекся другой человек, но не встретил взаимности, „старался ей вредить"; она стала высказывать предположение, что против нее „орудует какая-то компания", делая ее положение совершенно безвыходным. Накануне отъезда на дачу она выбросилась из окна 4-го этажа, „спасаясь от казни". Обе нижние конечности были сломаны, вследствие чего она была положена в больницу им. Эрисмана, где пролежала несколько месяцев, а затем поступила в клинику. Часть времени пребывания в больнице выпала из ее памяти; впоследствии она объясняла, что выбросилась из окна, спасаясь от ареста, так как ее должны отвести на Гороховую 2 в Ч. К. для казни и чтобы доломать ее ноги, сломанные в больнице.
В. ниже среднего роста, худощава, бледна, дрожание век, пальцев, фибрилярные подергивания языка. Сердце 72 в минуту; сухожильные рефлексы умеренно живые. Считает себя созершенно здоровой, ноги никогда сломаны не были, а только ушиблены ступни. Рассказывает, что в их доме жил комиссар, который „доносил о ней на ее службу"; она сильно волновалась и когда услышала от одной женщины, что на Бирже роют ямы (общественные работы), она решила, что ее поведут на казнь; выглянув в окно, она увидела, что рабочий роет яму (чинили канализацию) и тотчас же выбросилась из окна. Ориентируется хорошо, думает, что ее „запрятали по ошибке", ждет казни, говорит, что умрет прежаевременно. До казни ей отнимут ногу до колена; „слышала", что ее разорвут на кусочки и выбросят на помойную яму; она „сама просила" массажистку переломать ей ноги. 21—31—XII. Ей совершенно ясно, что ее ждет: ее подозревают, все бумаги находятся в Петросовете у коммунаров; ей „сказали": „чем скорее вы поправитесь, тем скорее с вами покончат"; ее окружает тайна, жить осталось недолго; казнь угрожает ей за преступление против партии коммунаров; другие люди хотят смягчить казнь, потому ей предварительно и сломали ноги; может пострадать и ее семья; весь персонал клиники — коммунисты, но если она бежит из клиники, то подведет клинику. 6 человек говорило ей о казни — одни просто предупреждали, другие сообщали, что ей оторвут ноги, чтобы она не убежала, одно лицо сказало: „Вас разорвут", знакомый сказал: „цайте себе надломить ноги, так будет лучше", она может указать всех этих людей. Сослуживцы и жилец из их квартиры доносили на нее. У нее в организме все испорчено, все не на месте. 1923. I. Прежние бредовые идеи и слуховые галлюцинации, но с 6—I говорит о предстоящей казни с улыбкой; воздух и клиническая обстановка для нее неблагоприятны, дома ей лучше, врачи, задерживающие ее в клинике,—преступники. II. Возбужденно требует выписки. Постепенно состояние больной выравнивается, почти не выказывает бредовых идей, много занимается вышиванием, охотно разговаривает, вооружена против матери. III. Собирается бежать из клиники, кругом шпионы, интересуется, есть ли шпионаж за другими больными. Матери сообщает, что она с трудом удерживается от сообщения окружающим того, что у нее на душе. Общительна. Занимается переводами с французского. IV. Снова усиление бредового состояния, не желает итти домой, так как дома преследования сильнее; часто возбуждается, высказывает мысли о самоубийстве. V—VI. Включает в свой бред весь медицинский персонал — врачи переломали ей ноги, сиделки шпионят; подозрительна; отказывается подавать руку. Кругом устроен „зверинец" — понаделали фигур, которые сидят в клинике по ? месяцев. Сон и аппетит хороший. VII. Временами вспышки возбуждения, слезы; против нее действует организация; просит очной ставки со студентом, жившим у них на квартире. Не подает руки врачам, не говорит даже с сестрой.
VIII. Пользующего ее врача не считает врачом; желающие убедить ее, что вокруг нет никакого обмана, что вокруг не „заводные куклы", „пусть не думают, что она дурочка". Значительную часть дня проводит, заткнув уши пальцами и закрыв глаза, не отвечает на вопросы, очень раздражительна. На вопрос о ее домашнем адресе отвечает: „вы его знаете", при повторении вопроса смотрит многозначительно и говорит: „вы поняли? Я вам сказала".
IX. Обыкновенно обращается к врачу со словами: „не подходите, вы можете издали видеть меня раздетой". По ее мнению, врачи видят ее насквозь, даже бронхи и другие внутренности. Затыкает уши и закрывает глаза, раздражительна. „Вы можете издали делать свои гадости". Врачей считает загримированными лицами; ее развратили, раздели, виноват в этом „Гаврилов" и др. Врачи гримируются, в кабинете —гримировочная. Лежит целыми днями, укрывшись с головой одеялом. Врачи наводят на нее „желудочный сон". Часто обращается с просьбой „умертвить ее безболезненно". X—XII. Все время проводит в постели, поведение то же, легко раздражается, кричит. 1924. I—III. Состояние приблизительно то же; не отвечает на вопросы, раздражается, затыкает уши, закрывается одеялом, все время плюет, заплевывая все одеяло, бранится, обвиняет врачей в том, что по ночам они проделывают над ней разные „мерзости", главным образом над ее половыми органами. Разговаривает с „голосами" днем и ночью. IV—V. В половине мая была переведена в другую больницу, осенью снова поступила в клинику в прежнем состоянии. Очень просит устроить ей свидание с дядей, который будто бы находится в той же клинике. Умоляет убить ее безболезненно, не подвергая мучениям. Временами галлюцинаторно-бредовые заявления своеобразного характера, напр., „графиня делает ей искусственные глаза". С января 1925 г. бред и галлюцинации тускнеют, распад личности значительно подвигается вперед. Раньше она писала много писем одному из врачей и родным, отражавших ее галлюцинаторно-бредовое миросозерцание, в настоящее время уже не в состоянии это делать. Отрывки из писем Т. „... Прошу не устраивать слежку за моей семьей, иначе я не могу итти туда, здесь тоже не могу находиться, так как это не больные, а корчащие из себя бог знает что...". „В. В.! Прошу вас без моего ведома ночью меня не усыплять, а если вам что-либо нужно с научной целью устраивать со мной, то вы действуйте не воровским путем, иначе я сделаю так, что вам не удастся продолжать ваших научных опытов... вы будете кормить меня через зонд, но не докончите ваших опытов... не мучьте меня воровским путем, а скажите прямо, что вам от меня нужно...".
На этих примерах видно, как быстро и пышно может развиваться галлюцинаторно-бредовое состояние, как начинают выступать схизофрени-ческие черты и как постепенно распадается личность больного.

Период помрачения сознания с речевой спутанностью, обыкновенно сочетающийся с галлюцинаторными явлениями, часто наступает вслед за только-что описанным периодом, развиваясь постепенно или сразу; иногда ему предшествует эпилептоидный припадок; напр., один больной вышел в сад и, подняв руки вверх, начал петь „отче наш", вслед затем внезапно завертелся на месте и упал, снова закружился волчком и упал на спину, еще раз поднялся и упал, вслед за чем у него наступило состояние спутанности и дезориентировки с галлюцинациями. Галлюцинации и иллюзии бывают выражены в самой различной степени, но их может и не быть. Живые галлюцинации сопровождаются объективными признаками до галлюцинаторного очарования и галлюцинаторного ступора включительно. Бредовые представления и бредовые идеи отличаются особенной интенсивностью, а иногда и обилием — идеи преследования, ипохондрические, величия и др., часто галлюцинаторного происхождения; содержание бредовых идей обыкновенно то же, что и в предшествующих периодах. Часто наблюдается состояние возбуждения до степени неистовства. Возбужденная речь, громкая, доводящая больных до хрипоты, с характерными соскальзываниями, частью рифмованная, крик, жестикуляция. В этом периоде с особенной отчетливостью выступают явления негативизма, речевое возбуждение прерывается мутацизмом; во время речевого возбуждения больной обычно не отвечает на вопросы или дает ответы невпопад (Vorbeireden), иногда повторяя вопрос или часть вопроса (эхолалия); наблюдается отказ от пищи. Вынужденные, неестественные позы с сопротивлением попыткам вывести больного из принятого положения. Кратковременные приступы скованности движений, оцепенелости. Стереотипные движения, напр., переступание с ноги на ногу, ритмическое трясение ногой, качание головой. Вербигерация в виде длительного повторения слогов, слов, фраз, часто бессмысленных, выговариваемых монотонным голосом, с однообразной интонацией. Движения больных временно заторможены, неловки, иногда обнаруживается стремление к более или менее постоянному пребыванию в постели. Судорожные движения — гримасы, выпячивание губ, отдувание щек, изредка приступы клонических судорог, охватывающих члены больного. Обращают внимание изменения сосудистой иннервации—спазм сосудов неожиданно сменяется их общим или частичным параличом—бледный больной, с синюшными конечностями, вдруг краснеет, или краснеет лишь один какой-либо участок тела—половина лица, ухо, одна рука. Больные падают в весе. Иногда упорная бессонница.