Частное учение о душевных болезнях

Дифференциальное распознавание кретинизма должно прежде всего устанавливаться по отношению к другим формам, обусловленным поражением щитовидной железы, которые представляют, по выражению Е w a I d'a, одну непрерывную цепь болезненных состояний, начиная от детской миксэ-демы или спорадического кретинизма, к которому некоторые авторы (W a g ne r v. J a u r e g g) причисляют и заболевание после оперативного удаления железы, до миксэдемы взрослых и до полного кретинизма. Подробное знакомство с анамнезом больных имеет важное значение, так как кретинизм начинается еще в периоде внутриутробной жизни, и первые признаки его начинают выявляться уже со времени рождения ребенка; правда, признаки кретинизма весьма характерны, но если у нас нет анамнестических данных, то мы нередко не будем в состоянии выделить те случаи спорадического кретинизма, которые развиваются в раннем детском возрасте. Вообще, нельзя обойти молчанием, что ранние случаи детской миксэдемы далеко не всегда удается точно отграничить от случаев кретинизма с миксэдематозными явлениями; наличность зоба в большинстве случаев говорит за кретинизм. Если дело идет о заболевании после операции, о заболевании вследствие поражения железы опухолью или нагноительным процессом, обыкновенно удается это установить объективно (пальпация, рубцы, показания больного); необходимо также принять во внимание происхождение больного из местности, в которой есть или нет эндемии кретинизма; когда дело идет о заболевании взрослого человека, дифференциальное распознавание не представляет затруднений, и нет надобности на нем останавливаться.

Присоединяются трофические расстройства в виде падения общего питания до степени резко выраженного истощения во многих случаях, несмотря на усиленный, даже волчий аппетит, часто обнаруживаемый больными; схождение ногтей с последующей заменой их новыми, выпадение волос. Встречается не мало случаев с особенно выраженной наклонностью к омертвению членов (гангренозная форма) — частей пальцев, целых пальцев, более крупных отделов конечностей.
Всеми авторами, наблюдавшими заболевание, отмечается образование катаракт, по Реформатском у—в 73,4% случаев.
Временами задержка мочи и учащенные позывы к мочеиспусканию; появление крови в моче. Усиленное напряжение члена и повышение полового влечения. У женщин приблизительно в половине случаев расстройство регул в форме аменореи и дисменореи.
Развитие душевного расстройства принадлежит к весьма частым и обыкновенным явлениям эрготизма. Лишь в редких, единичных случаях оно наступает остро, вслед за более или менее резко выраженным приступом порчи и падучным приступом; в значительно преобладающем числе случаев оно развивается постепенно, в связи с заболеванием, длящимся неделями и даже месяцами, чаще всего вслед за несколькими судорожными приступами, отделенными один от другого промежутками различной длительности, или вслед за серией судорожных приступов. Развитие аффектов страха и ужаса и зрительных и звуковых галлюцинаций устрашающего содержания представляется частым явлением (Реформатский), хотя, повидимому, не все эндемии протекают в этом отношении одинаково; по крайне мере, некоторые авторы (Tucze k, Siemens) почти не встречали галлюцинаций, а имевшиеся случаи пытаются объяснить алкоголизмом больных или относят к области сновидений; однако, в наблюдениях Реформатского галлюцинации были несомненно: то больной видел пожар своего помещения и стремился убежать из него, то он ловил унесенную водою шапку; другой видел соседа, приказывающего его душить, на третьего нападала толпа; над ним смеялись, издевались; закапывали в могилу; другому угрожали бесы, требуя отречения от веры; больная слышала угрожающий голос мужа; больные вели беседы с галлюцинаторными образами и голосами, бежали от угроз, нападали и т. д. Отмечен эротический характер галлюцинаций, например, одна больная заявляла, что свекор и деверь насильно с нею .грех делают". Эротизм—вообще свойство отравления спорыньей; это видно и из поведения больных, манипулирующих со своими половыми органами. Нередко больные переживают и сновидения устрашающего содержания. Зрительные иллюзии, — больные не узнают знакомых лиц, например, мать своего ребенка, принимая его за другого.

Приступы психодвигательного возбуждения с агрессивным поведением по отношению к окружающим, достигающие степени неистовства; у иных состояние тяжелой депрессии с предсердечной тоской. В отдельных случаях психодвигательное возбуждение длится неделями. Отрывочные бредовые идеи разнообразного содержания, источником которых являются галлюцинации и настроение больных.
Душевное расстройство не всегда развивается параллельно с физическими признаками болезни и в частности с судорогами и с судорожными приступами; оно может быть выражено и без наличности последних. Приступы возбуждения с помрачением и спутанностью сознания, с обильными галлюцинациями нередко развиваются непосредственно за судоржными приступами, подобно тому, как это бывает при эпилепсии; если это состояние проходит, то больные или не сохраняют о нем воспоминания, или оно оказывается крайне неполным. Вне приступов возбуждения наблюдается состояние оглушенности и неподвижности; при этом больные обыкновенно молчаливы; если удается вызвать у них речевую реакцию, то нелепым содержанием ответов она обнаруживает недостаточную восприимчивость больных и нарушение способности ориентироваться в окружающем, во времени, в собственной личности; то же самое видно и из фраз, произносимых больными по собственному почину: например, больной просит „отпустить его в Россию", или начинает уверять, что он „совершенно здоров". В наблюдениях Реформатского близкие больному люди сами обращали внимание на изменение его личности, заявляя, что он стал каким-то „диконьким", „бесчастным". Сильно страдает память; нередко больные забывают самые обычные вещи; забывают имена своих детей и даже собственное; страдает и узнавание предметов, например, они с чисто детским любопытством вертят в руках и рассматривают предметы, относительно значения которых не может быть сомнений (карандаш, спички и т. п.); больным не удаются самые простые счетные операции; отмечается эхолалический тип ассоциативных реакций. Гуревич обращает внимание на частые ремиссии и обострения, наблюдаемые в течение эрготинных психозов.

Исход болезни различный: он может быть смертельным, может наступить выздоровление и, наконец, исход в хроническое, неизлечимое слабоумие. Различные эндемии дают различную смертность; так, у Реформатского было всего Ю°/о смертельных исходов, а у Tuczek'a свыше 30°/0; тяжесть болезни и ее исхода тесно связана с количеством примеси спорыньи к муке и с продолжительностью питания ядовитым хлебом; дети страдают сильнее взрослых и дают в общем более тяжелое предсказание. Исход в выздоровление может достигнуть 50°/0, но при этом у ряда выздоровевших от душевного расстройства больных остаются некоторые физические симптомы перенесенной болезни, уже не прогрессирующие, как частичные парезы, расстройства кожной чувствительности, парэстезии; некоторая недостаточность процессов памяти, особенно воспроизведения, может сохраняться еще очень долго даже в благоприятно протекших случаях. При тяжелых поражениях центральной нервной системы, в частности коры головного мозга, наступившие явления слабоумия могут достигнуть резко выраженной степени; несмотря на прекращение судорожных приступов и на некоторое улучшение физических симптомов, слабоумие переходит в стационарное состояние или незначительно регрессирует.
Продолжительность болезни колеблется в очень широких пределах; Реформатский наблюдал заболевания, протекавшие в течение 8 дней, с другой стороны, тянувшиеся много месяцев и даже около двух лет.

Резкие изменения обнаруживаются в головном и спинном мозгу (Т и с z e к, Реформатский, Колотинский); почти как правило, встречаются явления хронического разлитого или ограниченного пахименингита и лепто-менингита с выраженным помутнением и утолщением мягкой оболочки; сращение мягкой оболочки с веществом мозга; часто оболочки отечны; явления энцефалита могут быть выраженными весьма резко, как последствие наблюдается даже атрофия извилин с расширением борозд. Серое вещество обыкновенно гиперемировано, резко отличается от белого, в нем отмечаются мелкие кровоизлияния, они обнаруживаются также в подкорковых узлах, мозговом стволе, в спинном мозгу; наблюдаются и подоболочечные кровоизлияния. Микроскопическое исследование обнаруживает перерождение и атрофию ганглиозных элементов головного и спинного мозга, некротические фокусы, разращение глии; сосуды, до капилляров включительно, наполнены кровяными шариками, частью затромбированы, гиалиновое перерождение тромбов и сосудистых стенок, околососудистые пространства увеличены, глиозные элементы усиленно развиты около сосудов. Перерождение и склероз задних столбов спинного мозга.
Описанная патолого-анатомическая картина вполне объясняет происхождение клинических симптомов заболевания; она делает понятным развитие судорог, эпилептических приступов, явлений слабоумия, атаксии и трофических расстройств; она объясняет возможность смертельных исходов и тяжелых неизлечимых состояний.

Для хронических форм представляется чрезвычайно характерным нарушение оценки времени, наблюдаемое у больных; это явление обусловливается и проистекает из обширных амнезий, свойственных этого рода больным, вызывающих у .них в светлом промежутке представление о размерах минувшего периода , времени, из которого естественным образом вычитаются периоды амнезии. Так, одна из моих больных, находившаяся в лечебнице в течение 6 лет, определяла срок своего пребывания приблизительно в 2 года.
В речение эпилептических психозов, особенно при их затяжных, хронических формах, обыкновенно время от времени повторяются судорожные приступы падучей, влияющие на течение психоза различно; в одних случаях они не отражаются на течении психоза, в других вслед за судорожным приступом может наступить некоторое прояснение сознания и даже светлый промежуток, в третьих наблюдается обострение болезни — усиление возбуждения, помрачение сознания, развитие агрессивности, обострение галлюцинаций, бреда.
Замечено, что. эпилептические психозы вообще, как эквиваленты, так и предприпадочные и послеприпадочные, редко развиваются в. случаях свежей, недавней падучей; они наступают как следствие длительного заболевания, чаще всего не раньше двадцатилетнего возраста (S a m t).

Фантастическая форма характеризуется возникновением в высшей степени фантастических, бессвязных, меняющихся бредовых идей, содержание которых напоминает скорее вымыслы и приключения. Подобная картина наблюдается и при параноидном слабоумии, но там скоро выступают явления распада личности, которые здесь появляются значительно позднее, равно как не выступают с ясностью и другие схизофренические симптомы. В начале болезни часто наблюдается угнетение, страх, бывают мысли о самоубийстве; скоро развиваются бредовые идеи преследования, но, в связи с депрессивным тоном больных, они носят тяжелое, мрачное содержание — угрожает казнь, отравление, в пище человеческая кровь, яд. Как правило, появляются галлюцинации, главным образом слуховые, с фантастическим определением источника их происхождения — говорит чорт, дьявол, Христос, ведутся телефонные переговоры с богом, с людьми на других планетах, с ангелами. Выступает ряд соматических галлюциноидов — разговор в руке, в желудке, в половых органах, что также ведет к бредовым идеям. Бред бессмысленный, не в такой степени, как при параноидном слабоумии, но менее систематизированный, чем при предыдущих формах. Много ипохондрических жалоб. Кроме бредовых идей влияния, бывают идеи величия, — больной бессмертен, родился несколько раз, жил в различные эпохи, присутствовал при сотворении мира, воскрешал мертвых, исцеляет всех, он великий царь и т. д. Обманы памяти, напоминающие фантастические выдумки. Бывает агрессивность, грубость, настроение то мрачное, то повышенное, временами замкнутость. Распад личности наступает постепенно, но скорее, чем при других формах парафрении. При этом бредовые и галлюцинаторные явления тускнеют, исчезает связный характер бреда, он становится отрывочным, постепенно развивается слабоумие.
Описывая приведенные формы, Kraepelin не настаивает на их безусловной обособленности и самостоятельности, но обращает внимание на их отличие от раннего слабоумия, с одной стороны, и от параной, с другой.
Больные могут долго сохранять ограниченную трудоспособность, и некоторые из них бывают полезными работниками в пределах лечебного заведения. Болезнь развивается в большинстве случаев между 30 — 40 годами.

Конфабулаторная форма, помимо бредового истолкования текущих событий, характеризуется таковым же истолкованием своего прошлого и своих отношений к родителям и ближайшим родным; обычно господствующим бредовым мотивом является мотив знатного происхождения при условии жизни в детстве у подставных родителей или у родителей, из которых вследствие различных обстоятельств был вынужден кто-либо скрывать свое высокое происхождение включительно до происхождения из царской династии: но наступит момент восстановления в правах, больной явится мстителем, восстановителем истины, справедливости. Конечно, здесь возможны разные варианты. Старая форма paranoia originaria делится между dementia paranoides и этой разновидностью парафрении.

Экспансивная форма характеризуется бредом величия с преобладанием повышенного настроения и легкого возбуждения, при чем бывают случаи подострого развития болезни. Бред также носит характер преследования, эротический, религиозный, величия; происхождение его то же, что и в предыдущей форме, также выступают галлюцинации и обманы памяти, колебания настроения и особенности поведения; но временами поведение больных напоминает маниакальное, отличаясь от него наличностью стойкого, систематизированного бреда, галлюцинациями; медленное и длительное развитие болезни, продолжительность ее, охватывающая десятилетия, однократность заболевания отличают его от маниакальной фазы циклофрении.
На ряду с аффектами астенического характера, в экспансивных формах бывает и преобладание эмоций противоположного свойства — настроение гневное, досадливое, раздражительное, с грубыми попытками нападения на окружающих; это бывает выражено весьма отчетливо в хронических галлюцинозах, при чем содержание галлюцинаций бывает обыкновенно неприятным, враждебным больному. Больного или больную преследуют, его „обкуривают", „дурманят", хотят похитить его или близкого ему человека, убить, „дуют в уши", „дуют в рот", превращают в проститутку, гипнотизируют, вкладывают мысли „через голову в рот", хлороформируют, по ночам устраивают половые сношения, однажды, говорит такая больная, через нее проехал „эскадрон гусаров". Галлюцинаторные и бредовые переживания одной из больных, 37-летней девицы, очень хорошо выражены в полученной мною от нее записке: „В. П., здесь делается что-fo ужасное; ! Г. Б. (муж сестры, у которой жила больная) сказал, что сегодня все будет кончено, я умоляю вас, спасите Л. (сестра), и если она будет у вас или где-либо в другом месте, то старайтесь как-либо разузнать, где, и пишите скорее братьям, дабы ее взяли, или сами подумайте и устройте все. Эта женщина не сидепка, она на улице делает что-то, и все смотрят на нас, меня хотят убить, а Г. Б. это знает: он подкпадывает кому-то папиросы, говорит и делает знаки по трубе, ключи перекладывают, подставляют мне образа, и, как мне кажется, у них живет в этой квартире кто-то для того, чтобы убить или сделать зло; я слышала, как зажигали спичку о коробку и запах табачного дыма, — это люди, которых Г. Б. знает. Из всего, что я теперь слышу, я понимаю, что тут хотят меня убить или похитить. В. П., если меня убьют, берегите Л., если же Л. останется здесь, разузнайте, где я, и пишите". Начало болезни относится к 1905 г. Преобладающее состояние больной — возбуждение и галлюцинации; однажды она бросилась с поленом в руках на посетившего ее врача. Такое состояние продолжалось около 10 лет, затем острые явления постепенно затихли, больная стала любезной, ласковой, вполне терпимой в домашней обстановке, из которой она не выходила, благодаря неусыпным заботам сестры, посвятившей себя уходу за больной, могла даже помогать по хозяйству, но слабоумие достигло такой степени развития, что она плохо ориентировалась во времени, в окружающем, не имела никакого представления о текущих жизненных общественных событиях.

Систематическая форма развивается медленно, спокойно, без вспышек возбуждения; больной становится мрачным, задумчивым, близок к аутизму, иногда раздражителен, что-то про себя бормочет, обнаруживает особое, подозрительное отношение к некоторым лицам; постепенно развивается бред преследования, складывающийся в систему; у женщин часто встречается половой бред, имеющий свое происхождение в неудовлетворенном половом чувстве, в различного рода парэстезиях, локализирующихся в половых органах; большое значение принадлежит бредовому истолкованию нормальных и парэстетических ощущений, связанных с различными областями тела, как голова, внутренние органы; тяжесть в голоЕе, ощущения в сердце, кишечнике, — все это связывается с воздействием недоброжелателей; как правило, возникают обильные галлюцинации и особенно галлюциноиды, чаще слуховые, но и в других органах чувств, — все это является источником бреда; все эти явления представляются больному реальными, и он, в поисках за их объяснением, создает бредовые построения большей или меньшей сложности, в зависимости от степени своей культурности — то примитивного или архаического (Domarus, Storeh) характера, то более высокого порядка; таким образом, бред складывается из двух элементов, одним из которых является патологическое восприятие, а другим — объяснение восприятия, даваемое больным без должной критики; влияние на больного и преследование его связываются или с определенными лицами и с группами лиц, или с определенными организациями, существующими или фантастическими, как масоны, коммунисты, белогвардейцы, евреи, „охотники за черепами", нечистая сила, „компания педерастов" и т. п.; в связывании бредового влияния с определенным источником имеет значение характер этого влияния, галлюцинации и установившееся отрицательное отношение больного к лицу или группе лиц (эмоциональный комплекс).
Так, один больной высказывал обширный бред, что московский городской голова кн. Г. и его сторонники, обличенные его патриотизмом, задумали использовать его через „интонацию" посредством электрического тока, действующего через батареи, и посредством прожектора; „и вот явились надо мной подкупленные женщина с мужчиной, которые, скрываясь от меня, являются до их арестования помехой мне к восстановлению испорченной ими жизни моей со службою; мой орган слуховой выполняемую интонацию и разговор лиц, стоящих у прожектора, слышит; и слышу я означенное действие надо мной не только в помещении, но и в пространстве". Влияние бредовых лиц изображено больным на картине в красках (см. рис. 13). Преследователи действуют на больных ядом, гипнозом на расстоянии, выведывают мысли, и наводят мысли, влияют рентгеновскими лучами и радием, убивают семя, делают бесплодными, пользуются ими по ночам для эротических целей; одна из наших пациенток видела галлюцинаторно подходивших к ней близких родственников, которые ложились на нее и производили с ней половое сношение; при этом она усиленно онанировала.
Часто возникают бредовые идеи величия о своем крупном значении, больные приходят к выводу о своем высоком положении графа, министра, императора, до поры до времени не открывающегося, святого чудотворца, что отражается на их поведении и отношении к окружающим. Направление бреда разнообразное — эротическое, религиозное, политическое. Существенное значение в его развитии имеют обманы памяти, сновидения, смешиваемые с действительностью или рассматриваемые в качестве откровений.