Частное учение о душевных болезнях

Приступая к лечению эпилептика, необходимо, ознакомившись с состоянием его болезни, рекомендовать ему все необходимые меры предосторожности. Правильнее всего, если больной не остается один, а с ним, по возможности. кто-нибудь находится; в комнате больного с ночными припадками непременно должен кто-нибудь ночевать кроме неге, так как больной, повернувшись во время припадка лицом в подушку, может задохнуться; чтобы предупредить прикусывание языка, особенно при status epilepticus, надо вставить между зубами верхней и нижней челюсти марлевую турунду или деревянную палочку, для чего иногда приходится разжимать челюсти роторасширителем; принимают меры, чтобы больной не расшибся во время судорог. При невозможности введения лекарственных веществ через рот, во время status epilepticus применяются лекарственные клизмы (бром, хлорал).
Приступая к лекарственному лечению, прежде всего необходимо выяснить характер болезни — частоту, группировку и силу припадков. Лично я всегда предписываю больным вести точный дневник своих припадков, основываясь на их собственных впечатлениях и на показаниях окружающих. Полное воздержание от спиртных напитков. Диэта с возможно меньшим содержанием хлористого натрия, но не до пределов, указанных Toulouse и Richet, потому что эта диэта слишком тяжела для продолжительного времени. Затем я назначаю микстуру Бехтерева, заменяя кодеин дионином, в таком сочетании: inf. Adonis vernalis ex 4,0—180,0, Kalii bromati, Natrii bromati aa 6,0, Dionini 0,1, Tinct. Menthae 1,0. MDS — no 1 столовой ложке 3 — 4 раза в день. Выяснив в дальнейшем на основании записей, как влияет такое лечение, можно усилить количество брома или его уменьшить. Периодически можно делать кратковременные перерывы в назначении бромистых препаратов, заменяя на это время бром luminal'oM. В случае надобности от этой схемы делаются индивидуальные уклонения.

К предъ- и послеэпилептическому помешательству относятся такие случаи душевного расстройства эпилептиков, которые, будучи по своему происхождению связанными с основным заболеванием, по своему проявлению предшествуют судорожному приступу или наступают непосредственно вслед за большим или малым приступом падучей, а в некоторых случаях через небольшой промежуток времени после приступа.
Предъпилептические или, точнее, предприпадочные душевные расстройства встречаются редко, послеприпадочные представляются вообще самыми частыми; реже они развиваются в связи с приступами petit mal, чаще в связи с судорожными приступами или вслед за рядом приступов. Предприпадочные психозы бывают кратковременными, а послеприпадочные могут продолжаться различное время—то они протекают остро и быстро, то принимают затяжной характер и, наконец, хроническое течение; в последнем случае термин „послеприпадочных" психозов не всегда соответствует существу явления, так как при хроническом течении душевного расстройства судорожные приступы продолжают повторяться; поэтому хронические случаи скорее заслуживают названия эпилептических психозов, чем послеэпилептических, хотя бы душевное расстройство выявилось в связи с судорожным приступом, да и по своему существу хронические формы, как развивающиеся при наличности стойких изменений в центральной нервной системе, правильнее рассматривать не в качестве послеприпадочных, а в качестве эпилептических вообще.
И припадочные и послеприпадочные психозы по своему клиническому выражению соответствуют картине эпилептических эквивалентов, особенно предприпадочные душевные расстройства, так как они продолжаются короткое время; здесь встречаются и сумеречные состояния, и фуги, и другие виды автоматизма, и состояния эпилептического возбуждения с помрачением сознания, и тоскливое настроение, и все эти фазы проявлений эпилепсии разрешаются судорожным приступом, вслед за которым сознание больного проясняется, и он приходит к свсей норме. Поэтому нет оснований останавливаться подробнее на предприпгдсчных душевных расстройствах.

Послеприпадочные психозы связываются непосредственно с окончанием судорожного приступа, при чем они развиваются или сразу вслед за приступом, наступая по окончании клонических судорог, или ваг.ед за комой, но в некоторых случаях между окончанием приступа и развитием психоза проходит небольшой промежуток времени — от нескольких часов до нескольких дней. В случаях развития душевного расстройства непосредственно вслед за приступом petit mal последний легко остается незамеченным.
Послеприпадочные психозы по своей клинической картине не только соответствуют эквивалентам, но представляют значительное разнообразие-Здесь встречаются состояния ступора, иногда с эхолалией и вербигерацией, каталепсией и напряжением мускулатуры, состояния тяжелой депрессии с резко выраженной тревогой и тоской, аффектом страха и ужаса, яркими и живыми галлюцинациями, с помрачением сознания, попытками на самоубийство и самоизувечение; эти попытки эпилептиков вообще отличаются серьезностью и обыкновенно бывают неожиданными; так, Samt приводит случай, в котором эпилептик едва не оторБал себе penis; мне пришлось встретить больного, который откусил себе всю часть языка, которую смог захватить зубами; различно выражающиеся состояния автоматизма различной продолжительности. Между прочим, почти всеми клиницистами, наблюдавшими большое количество эпилептиков, отмечается их наклонность в автоматических состояниях к эксгибиционизму, насильственным влечениям, импульсивным действиям; сумеречные состояния с подавлением восприятия, инициативы и затруднением речи, нарушением координации движений; состояния возбуждения, доходящего до степени неистовства, с бесцельным беганьем и движениями, с стремлением к нападению и насильственным актам; обычным спутником этих состояний представляется речевая бессвязность (адинамическая атаксия) с помрачением сознания; больные неопрятны. Бредовые идеи нередко смешанного характера — с одной стороны, идеи величия, с другой, являющиеся выражением страха идеи преследования. Галлюцинации в громадном большинстве случаев устрашающего и угрожающего содержания, нередко с преобладанием красного цвета (S i e m е г 1 i n g, R а е с к е), отвратительного вида, но бывают и иного характера; как галлюцинации, так и бредовые идеи часто носят религиозный оттенок. При повторных приступах душевного расстройства галлюцинации, равно как и самые приступы, носят в большинстве случаев стереотипный характер как по своему содержанию и общей клинической картине, так и по своей продолжительности. Далее встречаются мориоидные состояния, выражающиеся шаловливым, детским поведением, как смех без надлежащего повода, задевание соседей, прыжки, свист, бедность ассоциаций, нелепые ответы; при этом может быть временами возбуждение; постепенно такое состояние проходит.
Послеприпадочные психозы далеко не всегда могут быть подведены под определенную характеристику; нередко сни протекают в виде смешанных картин, слагающихся из черт, присущих указанным разновидностям, ступор может прерываться импульсивными действиями, маниакальное возбуждение может связываться с резонерством, с наплывом идей, с экстатическими состояниями, при депрессии развиваются параноидные идеи. Некоторые формы по возбуждению больных, обилию и полиморфности галлюцинаций напоминают delirium tremens, но у эпилептиков-алкоголиков наблюдаются смешанные формы эпилептических психозов с алкогольными. По силе и резкости проявлений случаи эпилептических психозов также бывают различными не только у различных лиц, но у одного и того же больного, хотя у одного и того же больного обыкновенно отчетливо выражена наклонность к тождественности клинических картин и течения повторных случаев душевных расстройств.
А., 52 лет, жен., врач. Высокого роста, правильного, крепкого сложения; сосуды заметно склерозирояаньг. Отец алкоголик; брат перенес в молодости приступ циклофрении. Из детских болезней перенес только ксрь. Имел хорошие способности. Лет 20 тому назад ушиб голову при падении с велосипеда, но других последствий не было. В 1909 г. подвергся нападению больного, страдавшего белой горячкой, что произвело на него сильное впечатление. В 1909 г. начались первые судорожные приступы (поздняя падучая), не повторявшиеся до 1912 г. С 1912—1916 г. приступы бывали 1 — 2 раза в год, с 1916 г. они стали повторяться каждые 2 — 3 недели, чаще по ночам, также petit mal. Первый приступ эпилептического психоза наступил в 1919 г. и продолжался 6 недель. Последние годы медлителен, вял, туго соображает, слабость памяти. Первый раз поступил в клинику 18янв. 1922 г., через несколько дней после судорожного приступа. Говорит тихо, медленно, не находя необходимых слов и выражений (oligophasia); день и число назвать не может, где находится — не знает. Ответы не соответствуют вопросам. Образец беседы с больным: сколько вам лет?—„Я лучше встану, буду прохаживаться". — После длительной паузы, протяжно: „Пятьдесят".—Сколько же? пятьдесят?-—„Нет, нет...". Сколько же? 51? — „Нет''.— 52?—„Нет".—Сколько же?—„Не могу запомнить".—Когда вы родились?—„В 1896 г.". Точнее времени рождения определить не может.—Где вы находитесь?—„В Петрограде".— В каком учреждении? — „Здесь классическая гимназия".—Кто же »? „Вы врач".—Почему же я здесь?—„Вы преподаете учащимся".—А вы что здесь делаете?—„Я тоже преподаю".— Ведь это не гимназия, а клиника?—„Да, клиника".— Какая?—„Для душевнобольных". Сколько времени находится в клинике, когда окончил академию, когда женился, когда был на фронте, — не знает, на все эти вопросы отвечает „в 1869 г,". Не может припомнить названия своей диссертации—„сыворотка, дифтерит... круп или дифтерит, против детских болезней"... Времени по часам определить не может, называет положение стрелок, но скомбинировать их взаимоотношения не в состоянии. Счетные операции удаются лишь с однозначными числами. Размеры сердечной тупости расширены, пульс напряженный, 54- в 1 мин. Течение болезни прерывается судорожными и малыми припадками, после которых то же самое психическое состояние. Временами волнуется, просит отпустить его к жене — „иначе сойдет с ума". — Говорит, что у него „сломана гортань, когда через нее проходили", что он „совершенно не может есть", и в то же время ест с аппетитом.— Медленное и постепенно улучшение. — Когда больной оправился, из его памяти выпал период времени в 6 недель. Из клиники выписался 29 апреля, но 23 мая поступил снова с прежними явлениями и на этот раз поправился только к декабрю. 3-е поступление в феврале 1924 г.

Какое значение принадлежит в возникновении этой болезни наследственности, и если патологическая наследственность имеет значение,. то какое именно и в чем оно выражается? Взгляды исследователей в этом направлении расходились до последнего времени, одни признавали значение наследственности существенным, другие его отрицали; но за последнее время положительный взгляд на этот вопрос получил преобладающее распространение.
Статистические изыскания дают различные результаты, что понятно,. так как многое из жизни предков и родственников больных укользает от исследователя. Так, один и тот же автор, Kraepelin, получил в гейдельбергской клинике 70% наследственного отягощения, а позднее—53,8%.' у В е г t sc h i n g e r'a получилось 74,3%. некоторые авторы доводят наследственность до 90°/и (W olfsohn и Zablocka); прямое отягощение душевными болезнями Kraepelin обнаружил в 33,7%> Шоломович в 12,2% при общем психопатическом отягощении в 47,7%. • Значение наследственности устанавливается случаями семейных заболеваний у братьев и сестер,. заболеванием близнецов, заболеванием схизофреническим слабоумием родителей и детей, при чем последние заболевают в более раннем возрасте (В е г z e). R ii d i n отметил преимущественное заболевание первых и последних детей з семьях. Преобладание непрямой наследственности у схизофреников. и известная пестрота ее характера послужили одной из существенных причин для признания этого заболевания рецессивной формой (R ii d i п„ Kahn, Z о 11 e г). Отмечено, что чистый алкоголизм предков не дает схизо-френических заболеваний потомства, но комбинированный с дегенеративными проявлениями и душевными заболеваниями (по Wolfsohn'y до 64°/0); нет антагонизма между схизофреническим слабоумием и прогрессивным параличом и спинной сухоткой у предков; напротив, два последних заболевания встречаются часто у родителей схизофреников (Pile z); цикло-френическая наследственность у схизофреников встречается не часто, одно время даже думали, что эти два заболевания взаимно исключаются, но против этого уже давно возражали, указывая на случаи, когда в одной и той же семье, на ряду с заболеванием циклофренией, обнаруживалось заболевание схизофреническим слабоумием (S с h 1 u b), а за последние годы появление этой болезни в потомстве циклофреников можно считать доказанным (Hoffmann, Lange, Осипов), равно как в потомстве истеричных и эпилептиков; случаи однородной наследственности, т.-е. передачи схизо-френии от предков к потомкам, не так многочисленны, но это до известной степени объясняется тем, что среди схизофреников, вследствие сравнительно молодого возраста заболевающих, значительно преобладают холостые и незамужние (по моим вычислениям первых до 8О°/0); В е г z e сильно повышает процент гомогенной наследственности указанием на то, что расположение к заболеванию бывает скрытым, выявляясь в ненормальном характере, в алкоголизме на той же почве, в поздних формах заболевания (tardive Demenz St r an s ky'oro), в дегенеративных психозах.

Проявления эпилепсии обусловливаются возбужденным состоянием мозговой коры, причина которого лежит в периодическом накоплении в организме больного токсических веществ. Отсюда следует, что соответствующие диэтетическ'ие мероприятия должны быть направлены на то, чтобы выделительные отправления организма не задерживались и чтобы в организм не вводились возбуждающие вещества, как острые, пряные закуски и приправы к пище; функции кишечника, в случае надобности, должны регулироваться слабительными — метеоризм и запоры, затрудняя кровообращение и вместе с тем способствуя самоотравлению организма, могут облегчать возникновение падучных приступов.
Еще старые опыты Jackson'a, заключавшиеся в сравнительном наблюдении эпилептиков, питавшихся мясной и молочной пищей, показали, что при последней число падучных приступов заметно уменьшается. А11 привел ряд наблюдений над несколькими группами больных, при чем ему удалось установить, что наименьшее количество припадков приходилось на периоды молочного питания, несколько больше их было при смешанной молочно-растительной диэте; самой неблагоприятной оказалась мясная диэта, пови-димому, это обусловливается раздражающим влиянием находящихся в мясе экстрактивных веществ. Таким образом выяснилось, что самая целесообразная диэта для эпилептиков—молочная; но так как одна молочная пища приедается, то допустима молочно-растительная пища с умеренным количеством рыбы и белого мяса; черного мяса следует избегать. В согласии с этим находятся позднейшие исследования В a u g h, показавшего рядом тщательно проведенных сравнительных наблюдений, что эпилептиками лучше всего переносится, в смысле благоприятного влияния на припадки, пища, бедная пуриновыми основаниями; это и понятно, принимая во внимание исследования Краинского, так как пуриновые основания сродны мочевой кислоте, а скопление в организме последней и аммиачных соединений именно отмечено при падучных приступах.

Лечение эпилепсии следует начинать со времени первых признаков проявления болезни и проводить непрерывно; больной должен находиться под врачебным наблюдением и даже при благоприятных условиях ье утрачивать связи с врачом на продолжительный срок.
Лечение каждого эпилептика следует вести в двух главных направлениях— г и ги ен и че ско - д иэт етическ о м и лекарственном.
Первое заключается в установлении соответствующего состоянию болезни правильного образа жизни и питание, второе — в применении лекарственных средств.
Больной должен вести покойный, регулярный образ жизни как в смысле умственных занятий, так и вообще работы, в тех случаях, где работа допустима; время умственных и физических занятий должно быть строго регулировано, как и время отдыха и сна; чрезмерная работа отражается неблагоприятно на течении болезни; особенная осторожность рекомендуется по отношению к детям и подросткам, хотя главные заботы должны быть направлены на их лечение и соответствующий режим, часто и даже в большинстве случаев вопреки интересам их образования и профессиональной подготовки—последние интересы отступают на второе место; эпилептики не должны учиться вместе с другими детьми, если даже они успевают, так как учебная нагрузка здоровых детей для них велика, а кроме того припадки в школе действуют неблагоприятно на окружающих, могут даже вызывать у впечатлительных детей проявление неврозов, и создают особое отношение к самому больному, усиливающее в нем развитие чувства пониженной самоценности, и без того возникающее, с его отрицательными последствиями. И взрослый эпилептик, добросовестно работая, должен выработать в себе спокойное и равнодушнее отношение ко всему, связанному с житейскими волнениями и разочарованиями: ему не подходят различные ответственные должности, для него не годится работа на железной дороге, на воде, на заводе, где он всегда подвергается риску увечья. Для его здоровья выгоднее место писца, библиотекаря, ремесло, не связанное с опасными машинами, работа сельскохозяйственная, садоводство и т. под., и только с большой осторожностью он может приниматься за что-либо ответственное. Конечно, всякое правило имеет с%>и исключения, и среди эпилептиков встречаются такие люди, как Достоевский и Гельмгольц, но здесь речь идет не об исключениях.
Всевозможные излишества в занятиях вредны для эпилептиков. Половые излишества вредны; употребление табака тоже; в смысле употребления алкоголя и наркотических веществ вообще нельзя говорить об излишествах, так как всякие наркотики должны быть совершенно изгнаны из обихода больных—даже умеренное пользование ими представляется опасным и гибельным для их здоровья.

Профилактика эпилепсии всецело и теснейшим образом связана с профилактикой душевных заболеваний вообще, о чем уже излагалось в курсе общего учения о душевных болезнях; евгенические меры, направляемые на улучшение человеческого рода, должны иметь своим последствием и уменьшение эпилепсии; борьба с психопатической наследственностью включает и борьбу с эпилепсией. В частности, большое значение имеет усиленная борьба с алкоголизмом и сифилисом.
Лица, страдающие генуинной эпилепсией, не должны иметь потомства, так как болезнь передается по наследству, особенно, если психопатическая наследственность имеется с обеих сторон; это не относится к симптоматической падучей, как травматическая или обусловленная местным лептоме-нингитом иного происхождения, напр., инфекционного, так как более, чем сомнительно, чтобы приобретенная симптоматическая падучая могла передаваться по наследству.
Лечение. Где должен лечиться эпилептик? Это зависит от степени и формы проявления его заболевания. Легкие случаи, выражающиеся припадками petit mal или редкими судорожными' приступами, могут лечиться при домашней обстановке; при частых приступах целесообразнее всего проводить лечение в специальных лечебницах для эпилептикое, ' вроде Wuhlgarten около Berlin'a или Craig colony в New-York'e; к сожалению, таких лечебниц очень мало, а у нас и совсем почти нет; поэтому эпилептикам, страдающим частыми судорожными приступами, приходится помещаться в лечебницы для душевнобольных. Эпилептики с психическими проявлениями болезни, 'конечно,' должны лечиться в психиатрических больницах; во всяком случае, в периоде душевного расстройства помещение их туда необходимо как ради их собственной пользы, так и для безопасности окружающих.

Очень небольшое число эпилептиков доживает до старости — это преимущественно больные с редкими и небурно протекающими припадками. Часть больных становится жертвой несчастных случаев; по статистике Haber-m aas'a 72°/0 больных не доживают до 30 лет; 47,6% погибает в status epilep-ticus; другие авторы дают значительно меньший процент; многие умирают в непосредственной связи с судорожным приступом, чаще всего вследствие удушения, происходящего от поворота во время припадка лицом в подушку, от запа-дения языка или от удушения рвотными массами; как ео время status epilep-ticus, так и во время отдельных судорожных приступов может произойти разрыв сосуда и кровоизлияние со смертельным исходом. Наконец, во время эквивалентов и эпилепти'-еских психозов, вообще под влиянием аффектов страха и ужаса, под влиянием бредовых идей при помраченном сознании больных наблюдаются случаи покушения на самоубийство чрезвычайно серьезного и жестокого характера — больные бросаются в окно, в воду, в пролет лестницы; больной может зарезаться ножом или бритвой, нанеся себе в припадке помраченного сознания ряд глубоких, часто смертельных повреждений; при этом вследствие помраченного сознания больных, их возбужденного состояния и импульсивного характера их действий бывает очень трудно принять предупредительные меры, особенно в тех случаях, когда остро наступающее душенное расстройство внезапно выявляется покушением на собственную жизнь. Выжившие больные нередко остаются изувеченными навсегда.

Чем реже бывают припадки, тем лучше предсказание, в смысле возможности их прекращения, и тем меньше вероятность развития слабоумия. Чем раньше проявляется заболевание и чем чаще припадки, тем тяжелее предсказание, как в смысле излечимости болезни, так и в смысле развития слабоумия. Неблагоприятным признаком, в смысле дальнейшего течения болезни и наступления слабоумия, издавна признается частое повторение припадков petit mal. Изредка наблюдаются случаи, что припадки, начавшиеся в раннем детском возрасте, прекращаются в периоде возмужалости, у девочек с наступлением регул: чаще такое прекращение бывает временным; это бывает. однако, при слабо выраженных формах болезни, в громадном же большинстве случаев начало болезни падает именно на возраст 14 лет. Случаи поздней эпилепсии дают наименее благоприятное предсказание, не только в направлении возможности улучшения, но у таких больных особенно легко развивается слабоумие. Беременность, роды и послеродовой период чаще влияют на течение болезни отрицательно, но бывают случаи, когда именно на это время больные освобождаются от припадков. В течение инфекционных заболеваний в периоде повышения t° также нередко припадки временно прекращаются. Отмечаются рецидивы затихнувшей болезни и даже первые ее вспышки в климактерическом периоде. Эпилептические психозы, раз обнаружившись, почти всегда повторяются, случаи эпилептических психозов. осложняющиеся частым повторением судорожных приступов, наклонны к затяжному течению, а в некоторых случаях принимают даже хронический характер. Status epilepticus есть состояние, которое в каждом отдельном случае следует рассматривать как угрожающее жизни больного, который погибает во время одного из припадков ипи во время коматозного состояния, вследствие резкого повышения внутричерепного давления, набухания мозга и давления на жизненно важные его отделы (medulla oblongata); при этом нередко развивается отек легких.
Какое количество эпилептиков выздоравливает? Показания различных авторов в этом отношении значительно расходятся, в пределах от 5% до 24°/0 (Habermaas, Stern, VoIIand); большинство, однако, отмечает от 5 до 10%; такая разница становится понятной, если принять во внимание, что не все авторы ограничивали свою статистику генуинной падучей, а распространяли ее и на симптоматические формы; кроме того, не у всех статистика основывалась на достаточно длительном наблюдении, а между тем установлено, что приступы эпилепсии в некоторых случаях прекращаются на ряд лет, а затем снова рецидивируют. Возможно, что я не принадлежу к числу лиц, на которых выпал счастливый процент удачного излечения большого количества эпилептиков, но по моему подсчету количество излечений при генуинной падучей стоит ниже 5°/0. До 49°/0 эпилептиков (Habermaas) с течением времени обнаруживают более или менее выраженные явления слабоумия; по Fink h'y, слабоумие наступает в 45%.

Генуинная эпилепсия принадлежит в общем к неизлечимым заболеваниям, за исключением немногих случаев. Поэтому предсказание при ней должно ставиться крайне осторожно. Тем не менее. оно представляется различным в различных случаях. Возникают вопросы относительно силы и частоты припадков болезни, их влияния на умственные способности больного, возможности смертельного исхода. Болезнь обыкновенно протекает по различным типам: у одних она выражается в виде отдельных припадочных проявлений, наступающих с различной частотой; от нескольких припадков в день, в неделю, в месяц, а иногда и в год, но бывают случаи, когда промежутки между припадками растягиваются на год, на два и большее число лет, а иногда повторяются два—три раза в течение всей жизни больного. В одних случаях между припадками сохраняется довольно правильная периодичность, напр., при так назыв. менструальном типе у женщин, когда припадки совпадают со временем регул, в других случаях сколько-нибудь правильной периодичности отметить не удается. Следующий тип течения болезни выражается в наступлении припадков сериями или группами по нескольку припадков с небольшими промежутками между ними и более значительными свободными промежутками между отдельными сериями; как количество припадков в каждой группе, так и размеры свободных промежутков весьма различны. Наконец, самый тяжелый и опасный тип течения болезни выражается в развитии эпилептических состояний, status epilepticus, состоящих из ряда припадков, следующих один за другим почти без свободных промежутков, при чем один припадок может непосредственно переходить в другой; такие состояния обыкновенно сопровождаются повышениями t°, достигающей в отдельных случаях 42° и еще продолжающей повышаться после смерти, в случае ее наступления.
чает трудности и при повторных эквивалентах; оно труднее при отсутствии
этих данных, при распознавании эквивалента, как такового. В пользу эквивалента прежде всего говорит внезапность его прозникновения, отсутствие связи с внешними раздражителями, столь характерной для истерических состояний; глубокое помрачение сознания, нередко с неистовым возбуждением,. наклонностью к насильственным действиям, с аффектами страха и ужаса, с галлюцинациями такого же содержания, грубое и циничное поведение' неопрятность, попытки к самоубийству и самоизувечению, совершенно бессвязная речь, характеризующая глубокую адинамическую ассоциативную атаксию — все это заставляет высказываться в пользу эпилептического эквивалента; продолжительность его в большинстве случаев не превышает нескольких дней. Нередко в этих состояниях наблюдается влечение к воровству, бродяжничеству, различного рода грубым насилиям и другим антисоциальным проявлениям (эксгибиц^Ьнизм). При истерических душеЕных расстройствах и состояниях автомат^ма сознание помрачается не так глубоко, для истерии характерны живые галлюцинаторные переживания, смутное, а затем и отчетливое воспроизведение припадочного периода, чего почти не бывает или редко встречается при эпилепсии; истерический характер и отсутствие явлений слабоумия, развивающегося с течением времени у эпилептиков. А м е н ц и я развивается в связи с истощением различного, особенно инфекционного происхождения. Состояния возбуждения и спутанности при органических формах представляются лишь эпизодом клинической картины, характеризующейся рядом иных проявлений, равно как и возбужденное состояние при других психозах, напр., при схизофреническом слабоумии. Не следует забывать о важном значении серологических реакций и морфологическом исследовании крови, дающем при эпилепсии определенную формулу. При циклофрении помрачение сознания и спутанность никогда не достигают такой степени, как при эпилепсии. Но в литературе описаны и мною наблюдались случаи комбинированных заболеваний в виде сочетания эпилепсии с циклофренией; в этих случаях последняя протекает обычным путем, который прерывается изредка повторяющимися судорожными приступами; воспоминание о времени болезни сохраняется весьма подробное. Сказанное о распознавании эквивалентов почти всецело относится к распознаванию эпилептических психозов вообще, это распознавание существенно облегчается и находит себе твердую опору, если удается установить связь душевного расстройства .с судорожным приступом в смысле непосредственного его развития Еслед за приступом или в ближайшее к приступу время, а также, если в течение психоза наблюдаются судорожные приступы или petit mal.