Частное учение о душевных болезнях

Острое бессмыслие (amentia).
Название рассматриваемого здесь острого психоза принято соединять с именем венского психиатра Meynert'a — amentia Meynerti — не только потому, что он описал эту клиническую форму и выдвинул ее значение, но также и в отличие от старого значения этого названия, которым обозначались и случаи слабоумия; русское название острое бессмыслие предложено Корсаковым и кажется мне наиболее удачным и точным как в смысле перевода латинского термина, так и в смысле соответствия содержанию клинической картины. Одни авторы принимали amentia за самостоятельную единицу, другие видели в ней симптомокомплекс, который может развиваться эпизодически в течение разных заболеваний; отсюда значительное разнообразие названий, относящихся к одной и той же форме, как delire d'em-Ыёе—бредовая вспышка дегенератов (М a g n a n), confusion mentale (С h a s 1 i n), die Verwirrtheit (спутанность), acuter Wahnsinn (острое помешательство), Tobsucht (неистовство), paranoia acuta Westphal^ (острое сумасшествие), dementia acuta curabilis (острое излечимое слабоумие), галлюцинаторное помешательство (К raf t-Eb i n g), острый астенический бред (Mayser), dysnoia, или dysnoia deliriosa (Корсаков) и др.1 Литература, относящаяся к болезненным состояниям, обозначаемым приведенными наименованиями и некоторыми другими, так как здесь приведены далеко не все, потому что многие слишком устарели и совершенно неудачны (например, галлюцинаторная мания, меланхолия с возбуждением и т. п.), весьма велика; из старых и новых литературных источников, показывающих, как созидалось, развивалось и выкристаллизовывалось современное содержание понятия об остром бессмыслии, кроме работ самого Meynert'a, я могу указать на работы Fiirstner'a, Magnan'a, Wille, К г af t-Eb i n g'a, Смелова, Mayser'a, Корсакова, Wernicke, S t r a n s ky'oro, Hoche, Krae-pelin'a, Hartmann'a и S h г о е d e r'a.
Сам М е у n e r t, выделивший острое бессмыслие под названием amentia в самостоятельную клиническую единицу, сделал это, согласно требованиям научных взглядов своего времени, на основании чисто симптоматического принципа, а именно, на основании явлений „спутанности и помрачения сознания"; правда, симптом выдающийся, занимающий центральное место в клинической картине болезни, но очень нередко наблюдаемый и при других заболеваниях; поэтому Meynert, давший классическое описание клинической картины амечции, должен был допустить возможность развития ее и в течение других заболеваний, как прогрессивный паралич, эпилепсия, алкогольные психозы; острый бред также относится сюда; да и течение аменции оказалось чрезвычайно разнообразным по характеру изменения болезненных проявлений и по исходу болезни — то в быстрое и полное выздоровление, то в хроническое состояние, то в слабоумие, то в смерть. Разными авторами описано много вариантов течения аменции. Отмечались даже такие случаи периодического течения психоза, когда одни его приступы выражались развитием острого бессмыслия, а другие маниакальным или меланхолическим состоянием — клинические картины отдельных приступов такого периодического психоза шли, беспорядочно перемешиваясь между собою (Mendel). С возникновением и развитием учения К г а е р е 1 i п'а сборная и разнородная группа острого бессмыслия начала очищаться; из нее выпала наиболее значительная количественно часть ее содержания, которая отошла главным образом к циклсфрении и к схизофреническому слабоумию; таким образом, острое бессмыслие, являющееся еще в начале текущего столетия одним из очень распространенных заболеваний, распознававшимся легко и часто, превратилось в одно из сравнительно редких, в смысле его распознавания как самостоятельной формы; нередки аментивные состояния, распознаваемые по клиническому симптомокомплексу, имеющемуся в данный момент и наблюдаемому при различных заболеваниях, но самостоятельная аменция встречается не часто.

Клиническая картина, описанная Meynert'oM, довольно многообразна, но самыми существенными ее признаками являются помрачение и затруднение процессов сознавания, более или менее значительное нарушение сочетательных реакций в форме астенической ассоциативной атаксии и наличность двигательных и чувствительных явлений раздражения. Кгае-р е 1 i n определяет аменцию как заболевание с острым или подострым развитием, выражающееся всноподобной спутанности с иллюзорным и галлюцинаторным извращением восприятий и двигательным беспокойством.
Особенно часто острое бессмыслие развивается после пергнесенной инфекционной болезни, иногда через значительный промежуток времени, измеряемый несколькими месяцами; чаще других 3 1болевание сочетается с гриппозной инфекцией (Mayer-Gross), с послеродовым и ЛАКтационным периодом (Furstner); оно обусловливается также состояниями длительного и тяжелого голодного истощения. Жалобы больных в периоде предвестников довольно неопределенны и нехарактерны: головные боли, тяжесть в голове, шум и свист в голове, в ушах, общее плсхое самочувствие, бессонница, кошмарные сновидения, неопределенное бе:покойство, путаница в мыслях, затрудненность соображения, временами приступы сильного страха; наблюдается повышенная раздражительность, плаксивость, капризное поведение, отсутствие аппетита. Период предвестников бывает непродолжительным — он протекает в два-три дня, но может затягиваться на две-три недели; болезнь в одних случаях быстро и непрерывно нарастает в своем течении, в других дает кратковременные вспышки, прерывающиеся интермиссиями.
Период развития и расцвета болезни выражается в общем двигательном возбуждении беспорядочного характера и часто с агрессивными наклонностями: больные вскакивают с постели, сбрасывают одеяло, платье, нападают на окружающих, на ухаживающий персонал, на врачей, кричат, плюют; аффекты страха, а иногда у*аса, часто аффекты гнева, нередко эпизодическое угнетение, слезы; состояние возбуждения может достигать степени неистовства, при котором, помимо нападений на окружающих, бывают и случаи членовредительства — больные рвут на себе волосы, царапают лицо, рвут одежду, белье; неопрятность. Возбуждение больных то держится стойко, то сменяется периодами покоя, снова вспыхивая временами, но бывают случаи, когда оно вообще выражено слабо. Также и со стороны речи — то наблюдается речевое возбуждение, то его нет; однако, для острого бессмыслия представляется характерным не речевое возбуждение или его отсутствие, а отражение в речи свойственной :-тим больным астенической или адинамической ассоциативной атаксии, обусловленной первичным поражением нервных элементов коры; вследствие этого сочетательные процессы протекают неправильно, неравномерно, закономерная связь между ними нарушается, отдельные звенья ассоциативной цепи выпадают; поэтому и речь больных отличается бессвязностью, часто состоит из бессмысленных фраз, из набора ничего не выражающих слов, не дающих никакого представления о том что хочет выразить больной; это дало повод Meynert'y говорить о псевдофазической спутанности аментивных больных. Больные часто бранятся самыми неприличными словами, при наблюдаемом у них иногда эротизме их речь производит поистине потрясающее впечатление беспрестанным выкрикиванием самых циничных слов; например, одна из наших больных на ряду с такими словами все время выкрикивала: „дай.е мне сто один хох, не надо мне сто одного хоха".
Часто больные производят впечатление растерянности и беспомощности, явно не ориентируясь в окружающей обстановке и во времени, что видно из их недоумевающей мимики и вопросов, а также из их ответов на предлагаемые им вопросы. Их комбинаторные способности резко страдают при относительно удовлетворительном воспринимании ими несложных раздражителей; Wernicke хорошо подметил, что эти больные, определяя положение часовых стрелок, не в состоянии бывают сказать, который час обозначается этим положением, или, называя отдельные монеты правильно, не могут определить их суммы; они не в состоянии назвать дня, числа, месяца, года; нередко они настолько не разбираются и в собственной личности, что не называют собственного имени, не знают своего возраста, сеоих близких, не в состоянии даже определить, где они находятся, например, в лечебнице, каким образом и когда в нее были доставлены; нередко питание больных бывает затруднительным: одни из них едят хорошо и достаточно, других приходится кормить насильно, при чем они отталкивают пищу, выплевывают ее, разбрасывают; приходится прибегать к кормлению через зонд.
Поведение больных обнаруживает более или менее грубое помрачение сознания; при развитии болезненного процесса страдают не только комбинаторные и ориентировочные процессы, но сильно затрудняется и восприятие, суживаются пределы сосредоточения; Hartmann и Shroeder обратили внимание, что аментики воспринимают лишь часть сложного раздражителя (предмета), фантастически и причудливо ее обобщая, при чем к этому впечатлению, обыкновенно смутному и неясному, присоединяются впечатления из старого запаса. Еще Meynert рассматривал острое бессмыслие как сновидное состояние, последнее время эту точку зрения особенно поддерживает Mayer-Gross, говоря об онейроидных переживаниях душевнобольных, в частности аментиков; выводы эти основаны на многочисленных историях болезни и на записях показаний самих больных об их переживаниях.

Редко случаи острого бессмыслия обходятся без галлюцинаций и иллюзий; напротив, те и другие бывают весьма обильными, захватывая различные органы чувств, но главным образом преобладают зрительные галлюцинации; слуховые занимают второе место, за исключением случаев заболевания, развивающихся в тюремном заключении, в которых, как при тюремных психозах вообще, отмечается преобладание слуховых галлюцинаций. Обилие галлюцинаторных образов и послужило причиной выделения острой галлюцинаторной спутанности, как заболевания, равнозначного острому бессмыслию. Содержание галлюцинаций разнообразное, большею частью неприятное, устрашающее— ужасные рожи, бесы, мертвецы, просто страшные фигуры; знакомые и родные, лица которых внезапно заменяются рожами и мордами; реже видения приятного и религиозного содержания; крики, ругань, угрозы, шум, свист, похоронное пение, траурный марш; запахи, вонь, отвратительный вкус пищи (запах падали, genitalia, вкус горечи, металла, запах серы);. сжимают бока, вытягивают ноги, щиплют, щекочут, не дают дышать. Галлюцинаторные образы бывают неподвижными и подвижными до кинематографичное™. Иллюзорные восприятия приводят к ненадлежащей оценке окружающей дейевительности, так как приходящие в соприкосновение с больным люди воспринимаются им несоответственно их настоящей внешности и значению; то же относится и к находящимся вокруг больного предметам; приходят какие-то палачи инквизиторы, мясники, черти с разными приспособлениями и орудиями пытки, собираются мучить, пытать больного, резать его на части он вступает с ними в борьбу...
Настроение больных колеблется в пределах от тихого и спокойного до резко выраженных аффективных состояний; выше уже говорилось, что преобладают смешанные и астенические эмоции, как недовольство, раздражительность, гневливость; часто встречается тоскливое, плаксивое, недоумевающее настроение; реже наблюдается повышенное самочувствие с аффектом рад сти, экзальтированностью. Наблюдаются ступорозные состояния.
При наличности описанных явлений, конечно, неизбежно развитие бреда, являющегося непременным спутником аментивных состояний. Астеническая ассоциативная атаксия, нарушение ориентировочных реакций и помрачение сознания, извращенное восприятие внешних и внутренних раздражителей — все это при известных эмоциональных состояниях является источником возникновения бреда; сюда присоединяются обильные галлюцинации и иллюзии. Конечно, при указанных условиях представляется возможным лишь отрывочный, бессвязный, бессмысленный бред без какой бы то ни было систематизации, чаще отдельные бредовые идеи, держащиеся с большей или меньшей стойкостью. Содержание бреда определяется преобладающим настроением больного, действующими на него раздражителями, характером галлюцинаций. Встречаются бредовые идеи величия—„я русская императрица", „княжна Мери", „мне все подвластно", „мне 72 года, 100 лет, 1000 лет", „золотые" половые органы, мокрота — драгоценные камни; находится больной во дворце, в раю, под тропиками, вокруг сияет солнце; то он в аду, кипит смола, его собираются сжечь, утопить, расстрелять, он уже „труп смердящий", который даже в гроб не положат, „кормят пылью и всякой гадостью", — идеи депрессивного содержания. Часто также встречаются у больных конфабуляции, происхождение которых при данных условиях вполне понятно. Нередко подозрительное, недоверчивое отношение к окружающим. Галлюцинаторно-бредовые позы и соответствующее поведение.

С физической стороны — больные обыкновенно истощены уже при начале заболевания, по мере развития болезни вес тела падает еще более, доходя иногда до крайних, опасных пределов. В периоде нарастания болезненных явлений возможны подлихорадочные подъемы температуры. Деятельность сердца вообще ускоренная, число сердечных сокращений колеблется, повышаясь в связи с нарастанием возбужденного состояния; после сильных приступов возбуждения она может ослабевать, временами замедляется; наблюдаются и обморочные состояния, что становится вполне понятным, если принять во внимание, что заболевание развивается у истощенных людей и особенно часто после перенесенных инфекций. Живо выраженный дермографизм. Зрачки в большинстве случаев расширены, реакция их на свет живая. Язык обыкновенно обложен; функции кишечника непостоянны. У женщин часто наблюдаются нарушения менструального процесса до временной аменореи включительно. Расстройство двигательной иннервации: мышечный валик, повышение нервно-мышечной возбудимости, повышение сухожильных рефлексов, дрожание век, мимических мышц, языка, пальцев рук, выраженное в различной степени. Обыкновенно больные страдают более или менее значительной бессонницей.
Острое бессмыслие может протекать ровно, с постепенным и быстрым нарастанием болезненных проявлений, затем наступает период стационарного состояния, вслед за которым патологические явления начинают уменьшаться ; но весьма часто развитие и течение болезни происходит вспышками, скачками — болезненные симптомы бурно нарастают, достигают крайнего развития, а затем столь же быстро ослабевают, при чем наступает нередко кратковременная интермиссия с прояснением сознания, иногда значительным; интермиссии могут повторяться в течение болезни по нескольку раз, сменяясь новыми обострениями болезни. Вообще быстрое ослабление и даже исчезновение болезненных симптомов, являясь благоприятным признаком, указывающим на конечный хороший исход болезни, не должно обманывать врача, в смысле оценивания временного улучшения в качестве выздоровления; при интермиссиях сон обыкновенно не восстанавливается, и его отсутствие заставляет ожидать скорого рецидива. Переход к выздоровлению совершается постепенно; возбуждение стихает, галлюцинаторные явления ослабевают и исчезают. Постепенно больные начинают разбираться в окружающем, улучшается аппетит, улучшается сон, становится крепким, продолжительным, нередко больные отсыпаются сутками; у женщин появляются регулы; вес начинает нарастать. Первое время могут наблюдаться явления раздражительной слабости и вялости и временного ослабления психической деятельности. Улучшение физического состояния больного на ряду с улучшением психического уже говорит за наступление выздоровления, которое может быть признано совершившимся вместе с полным восстановлением общего питания и веса больного.
Выздоровевшие от острого бессмыслия обнаруживают большие пробелы при воспроизведении своих болезненных переживаний, что объясняется их помраченным состоянием на высоте болезни.
Молодая женщина 30 лет; в течение 1 г. 9 мес. просидела в одиночном заключении в политической тюрьме, до апреля 1916 г., когда была освобождена вследствие душевного заболевания, развившегося в бурной форме за несколько дней до ее освобождения; до того времени отличалась хорошим здоровьем и выносливостью. Войдя в кабинет врача, заявила, что она приехала с Надей венчаться и в то же время жаловалась на плохое самочувствие; сильно истощена; ее преследуют, она развелась с мужем, то смеется, то плачет; говорит мало, бессвязными фразами; в течение следующих двух месяцев нарастание возбуждения, иллюзорные восприятия — врача принимает за родственника, за государя, которого ждет с утра, видит тени людей, разрезанных на части детей, из верхнего этажа здания несутся к ней голоса, в числе которых голос Пуанкарэ; печь в ее комнате особенная, через нее подают ей знаки, называя ее то П., то Н. (имена сиделок). Во времени и окружающем ориентируется недостаточно, временами растерянность, плаксивость. Речь бессвязна. Бред отрывочный, сочетательные процессы затруднены, спутанность не исчезает и при спокойном состоянии больной. Эротизм. В декабре сознание еще помраченное, временами возбужденное; аменорея и дисменорея. Больна она лет 5, находится дома; галлюцинирует; бред величия — она владеет миллиардами, императрица, жена Пуанкарэ, Николая Романова. Такое состояние продолжалось еще в апреле, затем началось постепенное улучшение, и в начале июня 1917 г. она выписалась здоровой, — проболев 14 мес. До настоящего времени здоровье больной в хорошем состоянии. Об остром периоде болезни сохранилось лишь смутное воспоминание.