Частное учение о душевных болезнях

Систематическая форма развивается медленно, спокойно, без вспышек возбуждения; больной становится мрачным, задумчивым, близок к аутизму, иногда раздражителен, что-то про себя бормочет, обнаруживает особое, подозрительное отношение к некоторым лицам; постепенно развивается бред преследования, складывающийся в систему; у женщин часто встречается половой бред, имеющий свое происхождение в неудовлетворенном половом чувстве, в различного рода парэстезиях, локализирующихся в половых органах; большое значение принадлежит бредовому истолкованию нормальных и парэстетических ощущений, связанных с различными областями тела, как голова, внутренние органы; тяжесть в голоЕе, ощущения в сердце, кишечнике, — все это связывается с воздействием недоброжелателей; как правило, возникают обильные галлюцинации и особенно галлюциноиды, чаще слуховые, но и в других органах чувств, — все это является источником бреда; все эти явления представляются больному реальными, и он, в поисках за их объяснением, создает бредовые построения большей или меньшей сложности, в зависимости от степени своей культурности — то примитивного или архаического (Domarus, Storeh) характера, то более высокого порядка; таким образом, бред складывается из двух элементов, одним из которых является патологическое восприятие, а другим — объяснение восприятия, даваемое больным без должной критики; влияние на больного и преследование его связываются или с определенными лицами и с группами лиц, или с определенными организациями, существующими или фантастическими, как масоны, коммунисты, белогвардейцы, евреи, „охотники за черепами", нечистая сила, „компания педерастов" и т. п.; в связывании бредового влияния с определенным источником имеет значение характер этого влияния, галлюцинации и установившееся отрицательное отношение больного к лицу или группе лиц (эмоциональный комплекс).
Так, один больной высказывал обширный бред, что московский городской голова кн. Г. и его сторонники, обличенные его патриотизмом, задумали использовать его через „интонацию" посредством электрического тока, действующего через батареи, и посредством прожектора; „и вот явились надо мной подкупленные женщина с мужчиной, которые, скрываясь от меня, являются до их арестования помехой мне к восстановлению испорченной ими жизни моей со службою; мой орган слуховой выполняемую интонацию и разговор лиц, стоящих у прожектора, слышит; и слышу я означенное действие надо мной не только в помещении, но и в пространстве". Влияние бредовых лиц изображено больным на картине в красках (см. рис. 13). Преследователи действуют на больных ядом, гипнозом на расстоянии, выведывают мысли, и наводят мысли, влияют рентгеновскими лучами и радием, убивают семя, делают бесплодными, пользуются ими по ночам для эротических целей; одна из наших пациенток видела галлюцинаторно подходивших к ней близких родственников, которые ложились на нее и производили с ней половое сношение; при этом она усиленно онанировала.
Часто возникают бредовые идеи величия о своем крупном значении, больные приходят к выводу о своем высоком положении графа, министра, императора, до поры до времени не открывающегося, святого чудотворца, что отражается на их поведении и отношении к окружающим. Направление бреда разнообразное — эротическое, религиозное, политическое. Существенное значение в его развитии имеют обманы памяти, сновидения, смешиваемые с действительностью или рассматриваемые в качестве откровений.

Парафрения (Paraphrenia).
Парафрения, как обособленная форма, выделена К г а е р е 1 i п'ом около 10 лет тому назад, вследствие чего при ее описании я буду отчасти держаться изложения автора. При описании параной было указано, что это заболевание, которое очень часто распознавалось раньше на основании наличности систематизации бреда, при чем признавалась возможность различных исходов— в слабоумие и в хроническое состояние, было КгаереПп'ом резко ограничено, так что прежняя часто распознававшаяся форма стала распознаваться чрезвычайно редко. Kraepelin ограничил понимание параной болезненными состояниями, проистекающими из внутренних причин, характеризующимися постепенным и медленным развитием длительной и стойкой бредовой системы, протекающими при полном сохранении ясности и порядка в мышлении и поступках, при чем с этими состояниями связано извращение всего жизненного миросозерцания; заболевание длится десятками лет и не сопровождается развитием слабоумия. С другой стороны, одно из нередких заболеваний, относимых КгаереПп'ом к его группе dementia praecox, это dementia paranoides, тоже характеризующееся наклонностью к систематизации бреда и извращенному восприятию и истолкованию окружающего, но в то же время дающее быстро наступающий распад личности больного, слабоумие, эмоциональную тупость; наконец, остается третий род параноидных заболеваний, которые медленно, хронически развиваются и протекают, представляя нечто среднее между двумя предыдущими формами, с течением времени приводят к умеренной степени слабоумия и в то же время отличаются от параной той крупной ролью, которую играют в их клинической картине и в происхождении бреда обильные галлюцинации. Эти случаи, к которым отошла весьма значительная часть прежней параной, К г а е р е 1 i n покрывает термином парафрении, оттеняя этим названием участие в клинической картине мозговых процессов различного порядка в противоположность параное, название которой предполагает преимущественно поражение основы интеллектуальных процессов; конечно, термин параной связывается со старым психологическим представлением об обособленности психических функций, но он может быть сохранен, как показатель преимущественного направления клинической картины. Учение о парафрении явилось последствием подробной разработки выделенной Mag пап'ом формы delire chronique a evolution systematique (хронический бред с систематическим развитием), которая оказалась содержащей материал, не однородный в смысле клинической картины, течения болезни, исхода и патогенеза симптомов.
Выделяя парафрению, К г а е р е 1 i n делает оговорку, что это является следствием попытки разобраться в параноических и параноидных заболеваниях, между которыми существует весьма значительное различие, что, обособляя новую форму, он не вполне уверен в ее прочности. Тем не менее, постановка вопроса оказалась весьма своевременной, что видно из обширных дискуссий, им возбужденных, из обширной литературы, ему посвященной под общим названием „ Paranoia -Frage" (вопрос о параное). Из большого ряда авторов, занимавшихся этим вопросом, упомяну Birnbaum'a, Bleuler'a, Gutsch'a, Eisath, Hosslin, Kruger, Magenau, Рыбакова, Schnizer'a, S t r a n s ky'oro. Взгляды различных авторов уже рассматривались в главе о параное: нельзя отрицать наличности клинических картин, рисуемых К г аереПп'ом,—вопрос в их самостоятельности; одни, как Hosslin, указывают, что параноя Kraepelin'a почти никогда не встречается, другие (Kruger, Eisath) расширяют границы параной включением в нее случаев парафрении без явлений слабоумия, третьи вводят параною в состав парафрении (Р ы б а к о в), большинство признает уместность выделения парафрении. В1 е и 1 е г, весьма расширяющий понятие схизофре-ничности, относит парафрению к группе схизофрений; с ним нельзя не согласиться, если принять во внимание схизоидные черты характера парафреников, их замкнутость, конфликты с окружающей средой, склонность к фантазированию; но я, по примеру Kruger'a и Eisath'a считаю правильным отнесение к парафрении тех случаев заболевания, в которых с течением времени начинают выступать хотя бы в умеренной степени черты слабоумия, в которых главнее значение в развитии бреда принадлежит внешним событиям и галлюцинациям, наконец, случаев хронического галлюциноза не алкогольного происхождения. Такое разрешение вопроса вносит в него большую определенность, сохраняя в то же время принцип единства течения болезни исходное слабоумие). Поддерживая необходимость выделения этой формы, следует, однако, помнить, что мы еще далеки от осуществления идеальной классификации душевных болезней, и признание парафрении представляется лишь одним из этапов на пути дальнейшего развития.
К гае pel in делит заболевание на paraphrenia systematica, expansiva, confabulatoria и phantastica; первые три разновидности весьма близки между собою, последняя больше обособляется от них.

Лечебные меры, применяемые к схизофреникам, весьма ограничены, так как причина болезни еще не выяснена окончательно, и мы не обладаем средствами причинной терапии. Усиленно рекомендуется каждого схизофре-ника помещать в лечебное заведение: он может оказаться небезопасным как для окружающих, так и для себя, особенно при депрессивных формах;. приступы возбуждения, бывающие у больных, нередко связаны с агрессивными и разрушительными наклонностями. Лишенные раздражающего влияния обычной житейской обстановки, поставленные в условия больничного режима, больные успокаиваются лучше и легче. Покой и питание, которые могут быть проведены в больнице, часто недостижимы дома, так как больных приходится кормить принудительно, нередко прибегая к помощи зонда. Симптоматическое применение ванн и успокаивающих средств при состояниях возбуждения. Главное значение принадлежит укрепляющему лечению и регулирующему кровообращение, как струевые души, холодные обтирания, массаж. Не следует опускать пользования истощенных больных мышьяковистыми препаратами. Ежедневное пребывание на воздухе, лежание на воздухе. Рекомендуется применение глицерофосфатов. Попытки лечить больных препаратами щитовидной железы, подкожными впрыскиваниями Natrii nucleinici не дали сколько-нибудь благоприятных результатов. Несмотря на доказанные у схизофреников изменения половых желез, случаи пересадки больным здоровых желез (Potzl и Wagner) не дали сколько-нибудь заметных результатов; Wagner получал уменьшение состояний возбуждения после перерезки выводных протоков по Steinach'y, но ведь возбуждение прекращается и без этого. Таким образом, до настоящего времени главное значение принадлежит систематическому проведению укрепляющих методов лечения.
Наблюдаются случаи улучшения, временных ремиссий и даже излечения схизофренического слабоумия в связи с перенесенным инфекционным заболеванием, но такие случаи редки, а попытки применить протеинотерапию не дали ободряющих результатов.
Как только миновал острый период болезни, следует применить рабочую терапию, которая должна быть направляема соответственно наклонностям и возможностям каждого больного; приходится потратить не мало усилий, чтобы приохотить больного к работе, иногда это не удается, а нередко удается в таких случаях, где, казалось, трудно было ожидать успеха. Несложные ремесла, работа на открытом воздухе (в саду, в огороде, в поле) оказывают на больных хорошее влияние (Klasi, Mock el); если больной приходит в такое состояние, что он может быть переведен из больницы в колонию, это следует признать хорошим успехом. Спокойный схизофреник может быть возвращен и в домашнюю обстановку, но колония для него выгоднее, так как там он работает в мастерской и на воздухе, дома же с этими больными обыкновенно никто не занимается, и они опускаются все больше и больше.

Профилактики схизофренического слабоумия в тесном смысле слова не существует, она покрывается всецело теми общими и частными мероприятиями, которые лишь в значительной части осуществляются,. а в громадной части остаются лишь в потенциональном состоянии, имеющими своей задачей предупреждение помешательства вообще. В качестве частного мероприятия необходимо тщательно следить за лицами с неблагоприятной наследственностью и обнаруживающими схизотимические черты характера, в смысле их правильного воспитания в направлении физической и умственной гигиены; благоразумное закаливание организма, умеренный спорт, регуляция занятий, исключение разных излишеств (алкоголь, половые эксцессы), если и не исключат заболевания, то может-быть отодвинут его начало и дадут возможность организму успешнее с ним бороться. Схизофреническая наследственность неблагоприятна для потомства, поэтому выздоровевшие лица поступят правильно, если не будут иметь детей; этот вопрос изучен далеко не достаточно, так как в большинстве случаев заболевание начинается в молодом возрасте, когда больной еще не успел жениться или дети его слишком малы.

Кататонический симптомокомплекс резко отличается от энцефалитиче-ского паркинсонизма: при последнем нет негативизма, эхокинеза, восковой гибкости и сохранения поз, ощущение напряжения членов усиливается при начале движения, исчезая в покойном состоянии, в чем больные отдают себе отчет, у них нет аутизма, мышцы лица напряжены, но нет Schnautzkrampf; у энцефалитиков бывает характерное дрожание, как при паркинсоновской болезни, их напряженное состояние стационарно и не может исчезать, как у кататоников.
Параноидные формы прежде всего должны дифференцироваться от параной, что вообще не представляется.трудным, так как, помимо хронического развития параной с ее строго выдержанным систематизированным бредом, при ней не бывает схизофренических черт, и обратно, при параноидном слабоумии систематизация бреда возможна только в начале болезни, до появления схизофренического распада личности, вместе с чем и бред становится отрывочным, чего не бывает при параное; большую роль в бреде схизофреников играют галлюцинации и различные парэстезии; возраст параноиков старше, а самое заболевание встречается редко. Ближе к параноидным формам стоит парафрения, протекающая часто в форме хронического галлюциноза, но она также развивается очень медленно, бред носит связный характер, распад личности наступает годами, а в отдельных случаях бывает едва заметным, самое течение болезни сравнительно ровное, без толчков и экзацербаций, свойственных параноидным формам.
В 1918 г. Kretschmer выделил в качестве самостоятельной единицы клиническую' форму, которую он назвал der sensitive Beziehungswahn, т.-е. реактивный бред отношения; болезнь развивается у дегенеративных личностей с легкой истощаемостью в работе и со стороны аффекта; в основе заболевания лежит чувственный или сенситивный характер, переживание и среда; это реактивное заболевание; особенно влияет на таких людей нравственное падение и сознание собственной неполноценности; важное значение в развитии болезни имеют сексуально-этические конфликты (угрызения совести у онанистов, запоздалые увлечения старых дев); сенситивный бред есть последствие суммарного влияния соответствующих раздражителей на чувствительную, реактивную личность дегенеративного склада-Бред обыкновенно регрессирует, а болезнь заканчивается полным или относительным выздоровлением. Однако, эта форма, как самостоятельная, не представляется установленной; сам Kretschmer признает у своих больных значительное количество неврастенических черт и развитие болезни из аффективных конфликтов; повидимому, эта форма может быть включенной в группу реактивных заболеваний дегенеративных личностей. Так же рассматривают ее и другие авторы (К г а е р е 1 i n, S с h n e i d e г). От параноидных заболеваний оно отличается. отсутствием схизофренических черт.

Схизофреническое слабоумие легко отличается от прогрессивного паралича по органическим признакам и по общей картине болезни, и если я касаюсь здесь этого вопроса, то делаю это по следующим основаниям: при схизофреническом слабоумии нередко наблюдается неравномерность зрачков и вялость их световой реакции, поэтому не следует переоценивать значение этого явления; изредка при прогрессивном параличе развивается кататонический симптомокомплекс до каталептоидного состояния включительно, но он является лишь эпизодом в течение заболевания, общая клиническая картина которого достаточно характерна и хорошо изучена; наконец, дело выясняется серологическими реакциями; затруднения могут представлять случаи развития прогрессивного паралича, особенно в его дементной форме, в юношеском возрасте; но в этих случаях всестороннее исследование больного легко разрешает вопрос.
Трудно бывает отличить схизофреническое слабоумие от острого бессмыслия (amentia) с помрачением сознания и галлюцинациями, потому что оба эти явления могут развиваться и при схизофрении; правда, в этом отношении помогает знание анамнеза, а именно, установление связи заболевания с инфекцией и истощающими влияниями, острое возникновение болезни говорит в пользу аменции, но наблюдаются также случаи, когда перенесенное инфекционное заболевание служит толчком для развития схизофренического слабоумия; распознавание устанавливается на основании положительных признаков аменции и исключением схизофренических черт; иногда требуется длительное наблюдение, но, тем не менее, ошибочные распознавания вполне возможны.

Истерическая каталепсия, если она не составляет одной из фаз истерического приступа, что сразу определяет ее природу, наступает сразу, без заметных предвестников, захватывая неожиданно больного или больную в той позе, в которой они находились в момент развития каталепсии; напр., одна из моих больных внезапно цепенела в вагоне трамвая, с лекарственной мензуркой в руке, поднимая с пола упавший чулок и т. д.; при каталепсии не наблюдается произвольного изменения позы или положения членов; кожная анэстезия бывает полной, что доказывается отсутствием двигательной и зрачковой реакции на болевые раздражения; каталепсия не прерывается импульсивными движениями и выходками, хотя и может прерываться светлыми промежутками; отдельные приступы могут прекратиться критически, однако, моменту пробуждения обычно предшествует ряд симптомов, не ускользающих от внимательного наблюдения: при длительных приступах кожа за сутки или несколько долее до прекращения приступа становится влажной, при чем эта влажность постепенно нарастает; явления flexibilitas cerea и одеревенелости тела, позволяющей поднимать больного без нарушения его горизонтального положения за затылок и за пятки, чего не бывает при катале-птоидном состоянии, начинают ослабевать; я замечал появление в членах мелкого дрожания, особенно в верхних веках. Сознаваемая психическая жизнь в течение приступов каталепсии отсутствует, замирая на это время, а с окончанием приступа возобновляется с того момента, на котором она прервалась; при каталепсии время приступа вычеркнуто из сознаваемой жизни больных, которые не помнят приступа и не знают, что с ними происходило, если им не расскажут; нередко, но далеко не всегда, каталепсия может быть вызвана внушением; каталептоидное состояние внушением не вызывается; каталепсия вызывается волнующим больного раздражителем. Обмен веществ и выделительные функции резко падают: в одном из наблюдавшихся нами случаев мочеиспускание происходило раз в неделю, а в другом два раза в 10 дней. За весь период времени не было ни одного испражнения. Период каталепсии длится непрерывно, мускулатура находится в одинаково напряженном состоянии днем и ночью, так что нельзя говорить о расслаблении ее во время сна, как это бывает при каталептоидном состоянии.

При схизофреническом слабоумии наблюдается каталептоидное состояние, а не каталепсия, которая относится к истерическому психоневрозу; весьма вероятно, что оба эти состояния отличаются по своему генезу лишь количественно, но между ними существует значительная клиническая разница: каталептоидное состояние обыкновенно развивается постепенно, редко внезапно; оно сопровождается понижением кожной чувствительности, которая может заметно колебаться в своей силе и в некоторых случаях представляет лишь кажущееся явление, так как часто больной не может реагировать движением на болевое раздражение вследствие скованности своих членов; иногда удается повторными раздражителями вывести больного на время из его неподвижного состояния; нередко каталептоидное состояние прерывается ощущениями со стороны внутренних органов, напр., возникшей потребностью мочеиспускания или испражнения,—больной встает и отправляется, куда следует; оно может нарушаться различными представлениями, вспыхивающими у больного, психическая деятельность которого обыкновенно не исключена, что доказывается неожиданно возникающими импульсивными движениями и действиями, мимикой (слезы, страдальческое выражение лица), а иногда по миновании этого состояния оказывается, что больной в течение минувшего периода продолжал воспринимать окружающее и ориентироваться в пространстве и времени. Степень каталептоидного состояния весьма различна — от легких намеков до глубокой каталепсии. Во время сна напряженное состояние членов исчезает, возвращаясь с пробуждением больного (Осипов, Аронович).

Смешение схизофренического слабоумия с истерией и эпилепсией может происходить вследствие случающихся у схизофреников судорожных припадков, близких по своей картине обоим упомянутым заболеваниям; истерические припадки связаны с эмоциональным поводом, в них обыкновенно выражается скрытый комплекс; истерик внушаем, эгоцентричен, эмоционален, чего нельзя сказать про схизофреника; обморочные и эпилептиформные припадки схизофреников не носят характерных черт эпилепсии; случаи эпилептиформных припадков у схизофреников дали повод Moravitz и Duchateau говорить о случаях комбинации эпилепсии с кататонией; однако, анализ их случаев не дает возможности с ними согласиться. При эпилептических психозах устанавливается определенная связь с припадками, чего не наблюдается у схизофреников, припадки которых являются лишь эпизодами заболевания; эпилептический ступор в большинстве случаев бывает непродолжительным, тогда как схизофренический тянется нередко многими месяцами. Галлюцинаторный ступор у истериков чрезвычайно богат эмоциональными чертами, а галлюцинаторно-бредовое поведение больных вообще характеризуется объективными признаками, но может давать повод к смешению. Для иллюстрации привожу случай галлюцинаторно-бредового ступора у алкоголика, наблюдавшегося мною в одной из казанских больниц.
Запасной солдат, 35 лет, доставлен в А-ю больницу в состоянии душевного расстройства; я застал больного неподвижно лежащим в постели, глаза его были прищурены, и он видимо не безразлично относился к окружающему; на вопросы не отвечал ни слова, но не отказывался исполнить некоторые требования, как открыть рот, высунуть язык. Больной не оказывал сопротивления пассивным движениям конечностей, сохраняя положение, придававшееся его членам; однако, при этом отмечалась одна особенность, несвойственная flexibiitas cerea — члены больного не сохраняли искусственного положения неопределенно долго и не опускались постепенно, а через некоторое короткое время больной явно активным усилием сразу приводил конечность в первоначальное положение; на уколы булавкой он реагировал мимикой и расширением зрачков, но уколотой руки не отнимал. Исследователю становилось ясным, что больной сохраняет положение членов столько времени, сколько находит нужным, вероятно, пока не утомится; несомненно было, что он, совершенно отчетливо воспринимая кожные раздражения, задерживает реакцию на эти раздражения; ригидности в членах больного не было. В тот же день больной был переведен в Окружную лечебницу, где поведение его изменилось уже на следующий день: стоя на коленях, он клал земные поклоны, неистово крестясь; при попытке заговорить с ним, отказывался отвечать, при чем прикасался указательным пальцем к губам и отрицательно качал головой; на все вопросы охотно давал письменные ответы; выяснилось, что он помнит мое посещение в А-й больнице, что при этом было много студентов; свое поведение он объясняет тем, что только-что принял св. крещение, поэтому должен молиться и страдать, должен подчиниться всему, что бы с ним ни сделали—вот почему он сохранял искусственное положение членов, потому же не противодействовал и болевым раздражениям, хотя они не были ему приятны; через 2 — 3 дня больной обнаруживал в течение некоторого времени отказ от пищи, объясняя это желанием пострадать. Вскоре он поправился.
При тщательном наблюдении особенностей поведения больных галлюцинаторный ступор и бредовое поведение почти всегда возможно отличить от кататонического.

В остром периоде болезни существенное распознавательное значение имеет вегетативный сандром Протопопова, наблюдаемый при циклофрении: ускорение пульса, расширение зрачков, запоры, задержка регул.
Отдельные симптомы, характеризующие в своей совокупности картину схизофренического слабоумия, не имеют патогномонического значения, встречаясь при различных заболеваниях; поэтому необходимо оценить их группировку, развитие и течение, на ряду с общим течением заболевания: вообще, кататонические симптомы в той или иной группировке могут эпизодически наблюдаться при самых различных психозах, что особенно подчеркивает Schneider.