Частное учение о душевных болезнях

Этиология острого бессмыслия лежит в развитии состояния острого или хронического истощения; следовательно, различные условия, приводящие к состояниям истощения организма и нервной системы в частности, могут вызвать развитие этого заболевания. Как показывают произведенные экспериментальные исследования и наблюдения над истощенными, утомленными и голодающими лицами, нарушения психической деятельности, у них возникающие, соответствуют клинической картине аментивных состояний, а именно при голодании, истощении, бессоннице, утомлении начинают выступать привычные словесные сочетания, приобретает заметное влияние не содержание слова-раздражителя, а его звуковой характер; с усилением истощения звуковые ассоциации нарастают, приобретая вместе с тем повторяемость, персеверирующее течение; разрешение двигательных влечений существенно облегчается; появляются ускоренное течение и даже вихрь идей, отвле-каемость внимания при затрудненном сосредоточении (Aschaffenburg, Weygandt); известны случаи, когда голодающие, истощенные люди начинали галлюцинировать. Опытами над животными, искусственно лишавшимися сна (Agostini, Daddi) доказано, что нервные элементы их коры претерпевают несомненные патологические изменения. Если к сказанному еще прибавить наблюдавшееся учащение случаев острого бессмыслия во время голодных лет в России и последовавшее их уменьшение вместе с наступившим улучшением питания, то о причинной связи болезни с истощением организма спорить не придется. Те изменения обмена, которые происходят в истощающемся организме, производят самоотравляющее действие на центральную нервную систему, вызывают явления возбуждения и распада нервной ткани и, вместе с тем, ряд внешних выявлений, характеризующих заболевание.

Распознавание острого бессмыслия принадлежит к числу трудных клинических задач психиатрии; это объясняется тем,' что состояния спутанности и помрачения сознания, так назыв. аментивные состояния, встречаются нередко и при других заболеваниях, как схизофреническое слабоумие; эпилептические эквиваленты, циклофренические приступы, прогрессивнйй паралич, острые алкогольные психозы. .4 '
Больной, страдающий острым бессмыслием, почти всегда бледен, истощен, обнаруживает значительные явления общего упадка питания; часто встречаем указания на инфекционное заболевание в недавнем прошлом или другие условия, действовавшие на организм истощающим образом; острое, иногда подострое начало заболевания. Помраченное состояние сознания, резкое поражение ориентировочных реакций — во времени, в пространстве, в собственной личности, бессмысленное, не мотивированное внешними раздражителями поведение, резкое нарушение комбинаторных процессов*. недоступность для больного сравнительно простых сочетаний при относительно сохранившемся воспринимании отдельных раздражителей, бессвязная речь, независимо от быстроты ее темпа и при отсутствии отвлекаемости, обилие иллюзорных восприятий и галлюцинаций — вот основные черты клинической картины острого бессмыслия. При этом сохраняется основной астенический тон болезненного состояния, особенно выступающий с уменьшением возбуждения: раздражительность, плаксивость, растерянность, утомляемость. От приступов циклофрении аменция отличается наличностью» помрачения сознания, поражением ориентировочных реакций, характерной бессвязностью сочетаний и речи, которая бывает выражена в полной мере и при покойном состоянии больных, а следовательно не обусловливаете» отвлекаемостью внимания, присущей маниакальной фазе циклофрении и наблюдаемой при аменции лишь в состояниях возбуждения и то эпизодически; наконец, имеет значение повторность приступов циклофрении. Возбужденные кататоники и схизофреники вообще не обнаруживают помрачения сознания, или лишь на короткое время на высоте возбуждения; их ориентировочные способности обыкновенно удовлетворительно сохраняются, а, кроме того, выступают присущие им характерные черты — аутизм, негативизм, стереотипии и др.; смешение возможно в начальных периодах схизофренического слабоумия, если оно начинается развитием острого возбуждения с галлюцинациями; больной аменцией не аутичен, он не отщепляется от окружающей среды и доступен внешним раздражителям, насколько это возможно по степени помрачения его сознания, по степени нарушения его сочетательных процессов; у схизофреника наблюдается разобщение с окружающим при относительной сохранности сочетательных реакций и восприятия, а у аментика сохраняется относительный контакт, несмотря на их поражение; аментик не аутичен и не негативистичен; галлюцинаторный ступор у аментиков сопровождается обт-ективными признаками галлюцинаций. Возбуждение со спутанностью при прогрессивном параличе может весьма близко напоминать острое бессмыслие, но при последнем отсутствуют органические явления, свойственные параличу. Из алкогольных форм повод к смешению с аменцией могут дать белая горячка и случаи острого алкогольного циноза; однако, в этих случаях важное значение имеет алкогольный анамнез, который, если о нем не сообщается, в большинстве случаев определяется обьективно.

Продолжительность острого бессмыслия очень различна; Meynert определяет ее пределами от 52 до 1000 дней, т.-е. почти до 3 лет; эти пределы чрезвычайно велики и объясняются тем, что amentia Meynerti была сборной группой; с тех пор как содержание психоза уточнилось, сузились и сроки его течения; Kraepelin определяет их от 2 до 6 месяцев; однако, это лишь средние сроки, в отдельных случаях болезнь может протекать быстрее и тянуться значительно дольше, как в приведенном мною выше случае (14 мес).
Обычный исход аменции — выздоровление; развитие явлений слабоумия заставляет пересмотреть распознавание. Смертельные исходы редки— они вызываются крайним истощением больного, особенно в начале болезни, в периоде сильного возбуждения, также различными осложнениями, конституциональными или случайными, как порок сердца, туберкулез легких, инфекционные заболевания.

Простая астения (asthenia simplex s. encephaloasthenia).
Это реактивное состояние развивается в связи с истощением организма и нервной системы, обусловленным более или менее длительным недостатком притока питательных веществ при полном или частичном голодании, истощением нервной системы длительной, непосильной работой, ведущей к переутомлению, при чем, кроме истощения, здесь присоединяется вредное влияние накопляющихся в организме при чрезмерной работе и недостаточном отдыхе и сне токсически действующих продуктов обмена; оно развивается также в зависимости от отравляющего и истощающего влияния инфекционных заболеваний, острых и хронических; кровопотери и малокровие тоже влекут за собою развитие этого состояния.
С психической стороны астения выражается чувством усталости и быстрой утомляемостью вслед за кратковременным умственным или физическим напряжением; безразличие и падение интереса к окружающему и нередко к собственной личности; процессы сосредоточения происходят с трудом, отмечается рассеянность, больной не в состоянии усвоить содержания и смысла читаемого, речи; попытки усвоения приводят к головной боли; мышление протекает вяло, нет живых комбинаций, текущие события плохо фиксируются; наблюдается раздражительность, плаксивость, капризы. Иногда ипохондрические мысли о тяжести своего положения, о неизлечимости заболевания. К г а е р е 1 i n относит эти состояния к понопатиям (неврозы деятельности).
С физической стороны — нарушение общего питания, головные боли, головокружения, чувство тяжести в темени, часто отсутствие аппетита; выраженный мышечный валик и нервно-мышечная возбудимость, общее повышение сухожильных рефлексов, дрожание век, языка, вытянутых пальцев рук. Походка медленная, неуверенная, общий мышечный тон понижен. Активные движения совершаются с видимым усилием, больные предпочитают сидячее или лежачее положение.
Рассматриваемые болезненные состояния, которые я характеризую как asthenia simplex, соответствуют по своей клинической картине тому, что Макаров называет психоневрозом утомления, с тою, однако, разницей, что последний развивается у переутомившихся людей как весьма кратковременное явление, исчезающее быстро, например, после хорошего сна; психофизиологическая формула этих людей подошла к патологической границе, свойственной психоневротикам, но на этой границе не задержалась; при отсутствии отдыха и чрезмерной рабочей нагрузке она эту границу переступает. В рассматриваемых здесь случаях болезненная психофизиологическая формула выражена резче, глубже и не так быстро исчезает.
Первый описал подобные состояния Beard, и с тех пор (1880 г.) они известны под названием неврастении, в область которой они входят.
Однако, если дело не идет о хронических состояниях, обусловливаемых и поддерживаемых затяжной или неизлечимой истощающей болезнью, то под влиянием отдыха, усиленного питания, физиотерапии и укрепляющих лечебных препаратов больные могут выздоравливать в течение нескольких недель, но иногда для полного выздоровления бывают необходимы более продолжительные сроки. Рекомендуется лишь постепенное втягивание в работу, так как преждевременно начатая и усиленная работа обыкновенно влечет за собой новый приступ астенического состояния, который протекает тяжелее и длительнее.

Под психозами истощения подразумеваются такие болезненные состояния, главною основою для развития которых представляется более или менее резко выраженный упадок общего питания организма и, вместе с тем, центральной нервной системы; в связи с этим нарушается обмен, и получается ряд отравляющих организм веществ, как это бывает при хроническом переутомлении непосильной работой, длительным лишением себя сна, различного рода длительными и изнуряющими заболеваниями. Инфекционные заболевания, падающие на изнуренный организм, или изнуряющие его и действующие на него своим токсическим началом, иногда заканчиваются развитием психоза, который может возникать уже в периоде минования болезни, при чем весьма трудно бывает решить, какое значение в возникновении душевной болезни принадлежит истощению, астеническому состоянию нервной системы, и что следует отнести на долю инфекционного начала. Поэтому и взгляды авторов расходятся в вопросе этиологической оценки заболеваний, связанных с двумя указанными факторами, — одни выдвигают на первое место значение истощения, а другие инфекцию. Сюда принадлежат: простая астения и острое бессмыслие, или аменция (amentia). Кгае-pelin, большой поборник определенности в этиологии, говорит по поводу этих заболеваний, что причины их сложны, что они лежат не только в изменениях мозга, образовавшихся на высоте инфекционной болезни, но и еще в каких-то вредных моментах, развившихся позднее. Опыт недавних голодных лет в Ленинграде (1918—1920 гг.) показал, что за этот период времени острое бессмыслие было нередким заболеванием, тогда как до того времени и по его миновании оно встречается крайне редко. Это заставило меня выдвинуть значение истощающих моментов в происхождении указанных заболеваний; правда, это было значительно раньше сделано Meynert'oM и подтверждено рядом авторов, но за последнее время момент истощения все более и более отодвигался на задний план, хотя есть немало исследований, о которых речь будет ниже, устанавливающих как наличность изменений в коре головного мозга, так и наличность болезненного нарушения его функций, обусловленную истощением. Несомненно, как особенно показал опыт голодного времени, эти болезненные состояния развиваются и вне зависимости от инфекции, которая может иметь в их возникновении и действительно имеет видное значение.

Дифференциальное распознавание приходится устанавливать с dementia paranoides и с параноей. Быстрое распадение личности, отсутствие сколько-нибудь стойкой систематизации бреда, появление схизофрени-ческих симптомов, как аутизм, негативизм, ступор. От параной парафре-ния отличается более узким содержанием бреда, параноик истолковывает все внешние события болезненным образом, включая их в свою бредовую систему, а те же внешние события направляют бред парафреника, который часто имеет определенное узкое содержание, напр., исходя из сексуальных переживаний и парэстезий; парафрения обычно сопровождается обильным развитием галлюцинаций, нередко занимающих в ее клинической картине центральное место. С течением времени бред начинает тускнеть и разрушаться, слабеет память, правильность сопоставления фактов, выражающаяся слабостью суждений, развивается слабоумие. Есть много случаев, в которых расчленить эти две формы нетрудно, но остается не мало больных, отнесение которых к той или другой клинической картине представляется крайне затруднительным, что отмечает иКгаереПп, откладывающий точное дифференциальное распознавание параной от парафрении до времени более тщательной и отчетливой разработки вопроса.

Фантастическая форма характеризуется возникновением в высшей степени фантастических, бессвязных, меняющихся бредовых идей, содержание которых напоминает скорее вымыслы и приключения. Подобная картина наблюдается и при параноидном слабоумии, но там скоро выступают явления распада личности, которые здесь появляются значительно позднее, равно как не выступают с ясностью и другие схизофренические симптомы. В начале болезни часто наблюдается угнетение, страх, бывают мысли о самоубийстве; скоро развиваются бредовые идеи преследования, но, в связи с депрессивным тоном больных, они носят тяжелое, мрачное содержание — угрожает казнь, отравление, в пище человеческая кровь, яд. Как правило, появляются галлюцинации, главным образом слуховые, с фантастическим определением источника их происхождения — говорит чорт, дьявол, Христос, ведутся телефонные переговоры с богом, с людьми на других планетах, с ангелами. Выступает ряд соматических галлюциноидов — разговор в руке, в желудке, в половых органах, что также ведет к бредовым идеям. Бред бессмысленный, не в такой степени, как при параноидном слабоумии, но менее систематизированный, чем при предыдущих формах. Много ипохондрических жалоб. Кроме бредовых идей влияния, бывают идеи величия, — больной бессмертен, родился несколько раз, жил в различные эпохи, присутствовал при сотворении мира, воскрешал мертвых, исцеляет всех, он великий царь и т. д. Обманы памяти, напоминающие фантастические выдумки. Бывает агрессивность, грубость, настроение то мрачное, то повышенное, временами замкнутость. Распад личности наступает постепенно, но скорее, чем при других формах парафрении. При этом бредовые и галлюцинаторные явления тускнеют, исчезает связный характер бреда, он становится отрывочным, постепенно развивается слабоумие.
Описывая приведенные формы, Kraepelin не настаивает на их безусловной обособленности и самостоятельности, но обращает внимание на их отличие от раннего слабоумия, с одной стороны, и от параной, с другой.
Больные могут долго сохранять ограниченную трудоспособность, и некоторые из них бывают полезными работниками в пределах лечебного заведения. Болезнь развивается в большинстве случаев между 30 — 40 годами.

Конфабулаторная форма, помимо бредового истолкования текущих событий, характеризуется таковым же истолкованием своего прошлого и своих отношений к родителям и ближайшим родным; обычно господствующим бредовым мотивом является мотив знатного происхождения при условии жизни в детстве у подставных родителей или у родителей, из которых вследствие различных обстоятельств был вынужден кто-либо скрывать свое высокое происхождение включительно до происхождения из царской династии: но наступит момент восстановления в правах, больной явится мстителем, восстановителем истины, справедливости. Конечно, здесь возможны разные варианты. Старая форма paranoia originaria делится между dementia paranoides и этой разновидностью парафрении.

Экспансивная форма характеризуется бредом величия с преобладанием повышенного настроения и легкого возбуждения, при чем бывают случаи подострого развития болезни. Бред также носит характер преследования, эротический, религиозный, величия; происхождение его то же, что и в предыдущей форме, также выступают галлюцинации и обманы памяти, колебания настроения и особенности поведения; но временами поведение больных напоминает маниакальное, отличаясь от него наличностью стойкого, систематизированного бреда, галлюцинациями; медленное и длительное развитие болезни, продолжительность ее, охватывающая десятилетия, однократность заболевания отличают его от маниакальной фазы циклофрении.
На ряду с аффектами астенического характера, в экспансивных формах бывает и преобладание эмоций противоположного свойства — настроение гневное, досадливое, раздражительное, с грубыми попытками нападения на окружающих; это бывает выражено весьма отчетливо в хронических галлюцинозах, при чем содержание галлюцинаций бывает обыкновенно неприятным, враждебным больному. Больного или больную преследуют, его „обкуривают", „дурманят", хотят похитить его или близкого ему человека, убить, „дуют в уши", „дуют в рот", превращают в проститутку, гипнотизируют, вкладывают мысли „через голову в рот", хлороформируют, по ночам устраивают половые сношения, однажды, говорит такая больная, через нее проехал „эскадрон гусаров". Галлюцинаторные и бредовые переживания одной из больных, 37-летней девицы, очень хорошо выражены в полученной мною от нее записке: „В. П., здесь делается что-fo ужасное; ! Г. Б. (муж сестры, у которой жила больная) сказал, что сегодня все будет кончено, я умоляю вас, спасите Л. (сестра), и если она будет у вас или где-либо в другом месте, то старайтесь как-либо разузнать, где, и пишите скорее братьям, дабы ее взяли, или сами подумайте и устройте все. Эта женщина не сидепка, она на улице делает что-то, и все смотрят на нас, меня хотят убить, а Г. Б. это знает: он подкпадывает кому-то папиросы, говорит и делает знаки по трубе, ключи перекладывают, подставляют мне образа, и, как мне кажется, у них живет в этой квартире кто-то для того, чтобы убить или сделать зло; я слышала, как зажигали спичку о коробку и запах табачного дыма, — это люди, которых Г. Б. знает. Из всего, что я теперь слышу, я понимаю, что тут хотят меня убить или похитить. В. П., если меня убьют, берегите Л., если же Л. останется здесь, разузнайте, где я, и пишите". Начало болезни относится к 1905 г. Преобладающее состояние больной — возбуждение и галлюцинации; однажды она бросилась с поленом в руках на посетившего ее врача. Такое состояние продолжалось около 10 лет, затем острые явления постепенно затихли, больная стала любезной, ласковой, вполне терпимой в домашней обстановке, из которой она не выходила, благодаря неусыпным заботам сестры, посвятившей себя уходу за больной, могла даже помогать по хозяйству, но слабоумие достигло такой степени развития, что она плохо ориентировалась во времени, в окружающем, не имела никакого представления о текущих жизненных общественных событиях.

Настроение больных колеблется в связи с колебаниями болезненного процесса и с их бредовыми переживаниями — аффекты подозрительности, страха, угнетения; то они раздражительны, то недоступны и замкнуты, то вступают в общение с окружающими. Их поведение диктуется бредовыми идеями, являясь иногда крайне своеобразным и нелепым: один больной носил множество амулетов, предохраняющих его от гипнотического влияния, другой, высказывающий бред „гипнотического очарования", неустанно просит врача „снять" с него гипноз; третий больной целыми днями простаивал в гигантских сапогах с насыпанным в них песком и держал в руках железный крест, думая этим способом изолировать себя от влияния земного магнетизма.
Работоспособность сохраняется довольно долго, пока степень развития болезни и поглощение всех интересов больного болезненными явлениями не лишают его возможности сложной работы, а общее поведение заставляет поместить больного в лечебницу, в виду его небезопасности для окружающих и особенно дпя мнимых его врагов.