Частное учение о душевных болезнях

Присоединяются трофические расстройства в виде падения общего питания до степени резко выраженного истощения во многих случаях, несмотря на усиленный, даже волчий аппетит, часто обнаруживаемый больными; схождение ногтей с последующей заменой их новыми, выпадение волос. Встречается не мало случаев с особенно выраженной наклонностью к омертвению членов (гангренозная форма) — частей пальцев, целых пальцев, более крупных отделов конечностей.
Всеми авторами, наблюдавшими заболевание, отмечается образование катаракт, по Реформатском у—в 73,4% случаев.
Временами задержка мочи и учащенные позывы к мочеиспусканию; появление крови в моче. Усиленное напряжение члена и повышение полового влечения. У женщин приблизительно в половине случаев расстройство регул в форме аменореи и дисменореи.
Развитие душевного расстройства принадлежит к весьма частым и обыкновенным явлениям эрготизма. Лишь в редких, единичных случаях оно наступает остро, вслед за более или менее резко выраженным приступом порчи и падучным приступом; в значительно преобладающем числе случаев оно развивается постепенно, в связи с заболеванием, длящимся неделями и даже месяцами, чаще всего вслед за несколькими судорожными приступами, отделенными один от другого промежутками различной длительности, или вслед за серией судорожных приступов. Развитие аффектов страха и ужаса и зрительных и звуковых галлюцинаций устрашающего содержания представляется частым явлением (Реформатский), хотя, повидимому, не все эндемии протекают в этом отношении одинаково; по крайне мере, некоторые авторы (Tucze k, Siemens) почти не встречали галлюцинаций, а имевшиеся случаи пытаются объяснить алкоголизмом больных или относят к области сновидений; однако, в наблюдениях Реформатского галлюцинации были несомненно: то больной видел пожар своего помещения и стремился убежать из него, то он ловил унесенную водою шапку; другой видел соседа, приказывающего его душить, на третьего нападала толпа; над ним смеялись, издевались; закапывали в могилу; другому угрожали бесы, требуя отречения от веры; больная слышала угрожающий голос мужа; больные вели беседы с галлюцинаторными образами и голосами, бежали от угроз, нападали и т. д. Отмечен эротический характер галлюцинаций, например, одна больная заявляла, что свекор и деверь насильно с нею .грех делают". Эротизм—вообще свойство отравления спорыньей; это видно и из поведения больных, манипулирующих со своими половыми органами. Нередко больные переживают и сновидения устрашающего содержания. Зрительные иллюзии, — больные не узнают знакомых лиц, например, мать своего ребенка, принимая его за другого.

Приступы психодвигательного возбуждения с агрессивным поведением по отношению к окружающим, достигающие степени неистовства; у иных состояние тяжелой депрессии с предсердечной тоской. В отдельных случаях психодвигательное возбуждение длится неделями. Отрывочные бредовые идеи разнообразного содержания, источником которых являются галлюцинации и настроение больных.
Душевное расстройство не всегда развивается параллельно с физическими признаками болезни и в частности с судорогами и с судорожными приступами; оно может быть выражено и без наличности последних. Приступы возбуждения с помрачением и спутанностью сознания, с обильными галлюцинациями нередко развиваются непосредственно за судоржными приступами, подобно тому, как это бывает при эпилепсии; если это состояние проходит, то больные или не сохраняют о нем воспоминания, или оно оказывается крайне неполным. Вне приступов возбуждения наблюдается состояние оглушенности и неподвижности; при этом больные обыкновенно молчаливы; если удается вызвать у них речевую реакцию, то нелепым содержанием ответов она обнаруживает недостаточную восприимчивость больных и нарушение способности ориентироваться в окружающем, во времени, в собственной личности; то же самое видно и из фраз, произносимых больными по собственному почину: например, больной просит „отпустить его в Россию", или начинает уверять, что он „совершенно здоров". В наблюдениях Реформатского близкие больному люди сами обращали внимание на изменение его личности, заявляя, что он стал каким-то „диконьким", „бесчастным". Сильно страдает память; нередко больные забывают самые обычные вещи; забывают имена своих детей и даже собственное; страдает и узнавание предметов, например, они с чисто детским любопытством вертят в руках и рассматривают предметы, относительно значения которых не может быть сомнений (карандаш, спички и т. п.); больным не удаются самые простые счетные операции; отмечается эхолалический тип ассоциативных реакций. Гуревич обращает внимание на частые ремиссии и обострения, наблюдаемые в течение эрготинных психозов.

Исход болезни различный: он может быть смертельным, может наступить выздоровление и, наконец, исход в хроническое, неизлечимое слабоумие. Различные эндемии дают различную смертность; так, у Реформатского было всего Ю°/о смертельных исходов, а у Tuczek'a свыше 30°/0; тяжесть болезни и ее исхода тесно связана с количеством примеси спорыньи к муке и с продолжительностью питания ядовитым хлебом; дети страдают сильнее взрослых и дают в общем более тяжелое предсказание. Исход в выздоровление может достигнуть 50°/0, но при этом у ряда выздоровевших от душевного расстройства больных остаются некоторые физические симптомы перенесенной болезни, уже не прогрессирующие, как частичные парезы, расстройства кожной чувствительности, парэстезии; некоторая недостаточность процессов памяти, особенно воспроизведения, может сохраняться еще очень долго даже в благоприятно протекших случаях. При тяжелых поражениях центральной нервной системы, в частности коры головного мозга, наступившие явления слабоумия могут достигнуть резко выраженной степени; несмотря на прекращение судорожных приступов и на некоторое улучшение физических симптомов, слабоумие переходит в стационарное состояние или незначительно регрессирует.
Продолжительность болезни колеблется в очень широких пределах; Реформатский наблюдал заболевания, протекавшие в течение 8 дней, с другой стороны, тянувшиеся много месяцев и даже около двух лет.

Виноградов, исследовавший микроскопически внутренние органы людей, погибших от эрготизма, пришел к заключению, что при хроническом отравлении спорыньей болезненные изменения обнаруживаются во всех органах, но преимущественному поражению подвергается сосудистая система, особенно мелкие артерии, стенки которых претерпевают гиалиновое перерождение; пролиферация эндотелия внутренней оболочки и утолщение наружной вследствие разращения соединительной ткани; в артериях и венах находятся свежеобразованные и старые гиалиново-перерожденные тромбы. Гиперемия внутренних органов, разращение интерстициальной ткани, некротизированные участки. Фрагментация и перерождение мышечных волокон сердца. Дегенеративные нарушения и восковидное перерождение волокон скелетных мышц. Явления хронического воспаления в периферических нервах.

Резкие изменения обнаруживаются в головном и спинном мозгу (Т и с z e к, Реформатский, Колотинский); почти как правило, встречаются явления хронического разлитого или ограниченного пахименингита и лепто-менингита с выраженным помутнением и утолщением мягкой оболочки; сращение мягкой оболочки с веществом мозга; часто оболочки отечны; явления энцефалита могут быть выраженными весьма резко, как последствие наблюдается даже атрофия извилин с расширением борозд. Серое вещество обыкновенно гиперемировано, резко отличается от белого, в нем отмечаются мелкие кровоизлияния, они обнаруживаются также в подкорковых узлах, мозговом стволе, в спинном мозгу; наблюдаются и подоболочечные кровоизлияния. Микроскопическое исследование обнаруживает перерождение и атрофию ганглиозных элементов головного и спинного мозга, некротические фокусы, разращение глии; сосуды, до капилляров включительно, наполнены кровяными шариками, частью затромбированы, гиалиновое перерождение тромбов и сосудистых стенок, околососудистые пространства увеличены, глиозные элементы усиленно развиты около сосудов. Перерождение и склероз задних столбов спинного мозга.
Описанная патолого-анатомическая картина вполне объясняет происхождение клинических симптомов заболевания; она делает понятным развитие судорог, эпилептических приступов, явлений слабоумия, атаксии и трофических расстройств; она объясняет возможность смертельных исходов и тяжелых неизлечимых состояний.

Устанавливая предсказание, следует принимать во внимание тяжесть клинических проявлений, давность заболевания, возраст больного и вообще тяжесть данной эндемии. Во время эндемии распознавание болезни не встречает затруднений; оно сложнее, когда приходится иметь дело с отдельными случаями или с хрониками, обнаруживающими комплекс стационарных явлений; при первом ознакомлении с больным здесь невольно может возникнуть мысль о спинной сухотке (атаксия, неравномерность зрачков), -о сочетании с прогрессивным параличом (слабоумие); стационарный характер явлений, анамнез больных, совокупность всех явлений, отрицательный результат серологических реакций — все это решает вопрос.
Лечение — прежде всего прекращение отравления; благоприятное влияние оказывают горячие ванны. Симптоматические средства. Безусловно вредны приемы алкоголя. В дальнейшем препараты иода и стрихнина. Профилактические меры.

Обыкновенно болезнь развивается и нарастает постепенно, в течение нескольких месяцев; сравнительно редко она наступает остро. Вначале выступают явления общей слабости, разбитости, даже небольшой физический труд становится непосильным, больного затрудняет всякое физическое усилие; при этом головная боль и головокружения, даже приступы кратковременной потери сознания, иногда с местными тоническими судорогами, с тризмом. Реже наблюдаются тошнота и рвота, поносы. В дальнейшем развиваются приступы болезненных тонических судорог, захватывающих, главным образом, мышцы конечностей; продолжительность приступов очень различна; бывают мучительные судороги гортани, нарушающие глотание и речь, судорожные стягивания век, обнажающие глазное яблоко. В тяжелых случаях сознание помрачается, больные не реагируют или отвечают с трудом на обращаемые к ним вопросы. Судорожные сведения, корчи, то ограничиваются одним—двумя приступами, то повторяются в течение нескольких дней, то затягиваются на многие дни и недели. Болезненные судороги могут длиться целыми часами. Нередко наблюдаются типичные падучные приступы с характерной аурой, полной утратой сознания, тоническими и клоническими судорогами, прику-сыванием языка, расширением зрачков и отсутствием световой реакции, с непроизвольным мочеиспусканием и испражнением; в некоторых случаях вслед за приступом падучей отмечается преходящая амблиопия и даже амавроз. Резкая синюха во время приступов „корчи" и падучных приступов, обильный пот, в некоторых случаях повышение температуры до 38° и выше; хотя редко, но, тем не менее, наблюдается status epilepticus с повышением температуры до 41° и выше со смертельным исходом. После приступа — амнезия, которая может охватить и часть времени до приступа. Иногда повторные, кратковременные пробелы непрерывности процессов сознавания. Встречаются местные паретические явления, напр., опущение верхнего века. Нистагм глазных яблок. Неравномерность зрачков. Кожные гиперэстезии, парэстезии и анэстезии с своеобразным распределением сегментарного типа.
Кожная поверхность суха, наблюдается шелушение; цвет покровов землистый, бледный, синюшный, временами потливость. Неравномерность, понижение и даже отсутствие коленных и ахилловых рефлексов; по Реформатскому, ослабление и отсутствие их отмечается у 82,3% больных; отсутствие сгибательного и разгибательного локтевых рефлексов в 65,1% случаев. Походка больных приблизительно в половине случаев атактиче-ская, шаткая, напоминает походку пьяного человека. Речь невнятная, медленная. Дрожание конечностей.

Исследования Реформатского, представившего большой клинический материал, произведены в 1889 — 90 г. в Нолинском уезде Вятской губ., девять уездов которой были охвачены эндемией эрготизма, при чем в одном Нолинском уезде было зарегистрировано 2749 чел. больных, из которых приблизительно 30% обнаружили явления душевного расстройства. Количество спорыньи в исследованных "образцах муки достигало 9%.

Мне самому пришлось до настоящего времени наблюдать всего один случай эрготизма с явлениями душевного заболевания в 1910 г. в казанской окружной лечебнице; поэтому предлагаемое описание болезни основано исключительно на литературных источниках (Desnos, Siemens, Walker, Реформатский, Колотинский). Вообще литература эрготизма довольно обширна, она подробно приводится в работах указанных авторов, в них же содержится и история зндемий этой тяжелой болезни. Не могу не отметить, что самые обстоятельные и полные исследования по этому вопросу принадлежат двум указанным русским авторам.
Болезнь обусловливается отравлением спорыньей, маточными рожками, secale cornutum, произрастающими на хлебных злаках; их токсическое начало, эрготин, попадает в организм человека с хлебом, выпеченным из муки, перемолотой из зерен вместе с рожками, которых особенно много бывает в дождливые годы и особенно много содержится в зерне, вымолоченном из недозревших, колосьев, следовательно, и в муке. Более старое название болезни — raphania, а русское — злая корча, по самому выдающемуся ее признаку, сменилось в науке термином эрготизм со времени установления ее токсического начала. Споры о древности происхождения болезни вряд ли полезны; несомненно, что она появилась вместе с употреблением в пищу хлебных злаков, пораженных спорыньей, т.-е. уже в весьма седой древности. В средние и новые века эндемии эрготизма были распространены по всей Европе, с 591 г. по 1879 г. их было не менее 125 (Hirsch), при чем наибольшее количество упало на Францию и Германию; многие из этих эндемий были весьма опустошительными и уносили массу жертв, что вполне понятно, если принять во внимание, что причина заболевания не была известной, следовательно, люди продолжали отравляться в течение самой эндемии. В различных местностях России тоже было немало эндемий эрготизма, повидимому, их было свыше 50.
Быстрота развития болезни и тяжесть симптомов зависят от количества спорыньи в муке, от количества съеденного хлеба, от продолжительности его потребления и от возраста потребителей, так как дети заболевают скорее и в общем тяжелее взрослых. Таким образом болезнь может развиваться остро, при большом проценте примеси спорыньи, и длительно, если примесь невелика.

Лечение кокаиномании должно происходить в закрытых лечебницах, лучше всего в психиатрических, с соблюдением мер предосторожности, рекомендованных по отношению к морфиноманам: это тем более необходимо, что порошок кокаина легче спрятать, чем раствор морфия и шприц. Обыкновенно отнятие кокаина не сопровождается серьезными осложнениями, переносится больными довольно легко, поэтому можно сразу лишить больного кокаина; даже при длительном потреблении больших доз это можно сделать в течение 2 — 3 дней. Явления голодания выражаются в развитии чувства тревоги и беспокойства, бессонницы, сердцебиений, одышки и даже обморочных состояний; лишая больного кокаина, необходимо в то же время давать ему сердечные и успокаивающие средства, пользоваться теплыми ваннами, а в случае обморока не замедлить и с впрыскиванием камфоры. Апатия и вялость с резким падением психической реакции также неизбежное выражение кокаинного голодания. Физическое и психическое состояние больных выравнивается в течение 1 — 2 недель, но влечение к кокаину так скоро не проходит. При надлежащем питании силы больного восстанавливаются. Чем дольше остается больной в лечебнице, тем вернее и прочнее успех лечения. При комбинированном отравлении кокаином и морфием сперва отнимают кокаин, а затем приступают к лечению морфинизма. Укрепляющее лечение. В дальнейшем необходимо избегать всяких эксцессов.
Один молодой кокаиноман, хорошо перенесший лишение кокаина и пробывший в клинике довольно долго, выписавшись, отправился к своей приятельнице, во время пребывания у которой обнаружилась его половая несостоятельность; желая поправить дело, он принял имевшуюся при нем прежнюю дозу кокаина, последствием чего явился смертельный исход.
Отравления эфиром, хлоралом, трионалом, атропином, хинином и другими наркотическими веществами и алкалоидами также могут явиться причиною, душевного расстройства, но эти заболевания настолько редки и мало типичны, что я не уделяю здесь места их описанию, упомянув о них в XXXVIII гл. Хлорализм может привести к развитию картины, аналогичной белой горячке.
Я остановлюсь еще на описании клинической картины своеобразного поражения центральной нервной системы с явлениями душевного расстройства, вызываемого экзогенным отравлением, а именно отравлением спорыньей; хотя оно встречается не часто, но наблюдается эндемически не только у нас в СССР, но и в Европе; так как эндемия захватывает ряд лиц, подвергнувшихся отравлению, а кроме того, эндемии время от времени повторяются, то знакомство с этим заболеванием, известным под названием эрготизма, существенно важно.