Частное учение о душевных болезнях

К предъ- и послеэпилептическому помешательству относятся такие случаи душевного расстройства эпилептиков, которые, будучи по своему происхождению связанными с основным заболеванием, по своему проявлению предшествуют судорожному приступу или наступают непосредственно вслед за большим или малым приступом падучей, а в некоторых случаях через небольшой промежуток времени после приступа.
Предъпилептические или, точнее, предприпадочные душевные расстройства встречаются редко, послеприпадочные представляются вообще самыми частыми; реже они развиваются в связи с приступами petit mal, чаще в связи с судорожными приступами или вслед за рядом приступов. Предприпадочные психозы бывают кратковременными, а послеприпадочные могут продолжаться различное время—то они протекают остро и быстро, то принимают затяжной характер и, наконец, хроническое течение; в последнем случае термин „послеприпадочных" психозов не всегда соответствует существу явления, так как при хроническом течении душевного расстройства судорожные приступы продолжают повторяться; поэтому хронические случаи скорее заслуживают названия эпилептических психозов, чем послеэпилептических, хотя бы душевное расстройство выявилось в связи с судорожным приступом, да и по своему существу хронические формы, как развивающиеся при наличности стойких изменений в центральной нервной системе, правильнее рассматривать не в качестве послеприпадочных, а в качестве эпилептических вообще.
И припадочные и послеприпадочные психозы по своему клиническому выражению соответствуют картине эпилептических эквивалентов, особенно предприпадочные душевные расстройства, так как они продолжаются короткое время; здесь встречаются и сумеречные состояния, и фуги, и другие виды автоматизма, и состояния эпилептического возбуждения с помрачением сознания, и тоскливое настроение, и все эти фазы проявлений эпилепсии разрешаются судорожным приступом, вслед за которым сознание больного проясняется, и он приходит к свсей норме. Поэтому нет оснований останавливаться подробнее на предприпгдсчных душевных расстройствах.

Послеприпадочные психозы связываются непосредственно с окончанием судорожного приступа, при чем они развиваются или сразу вслед за приступом, наступая по окончании клонических судорог, или ваг.ед за комой, но в некоторых случаях между окончанием приступа и развитием психоза проходит небольшой промежуток времени — от нескольких часов до нескольких дней. В случаях развития душевного расстройства непосредственно вслед за приступом petit mal последний легко остается незамеченным.
Послеприпадочные психозы по своей клинической картине не только соответствуют эквивалентам, но представляют значительное разнообразие-Здесь встречаются состояния ступора, иногда с эхолалией и вербигерацией, каталепсией и напряжением мускулатуры, состояния тяжелой депрессии с резко выраженной тревогой и тоской, аффектом страха и ужаса, яркими и живыми галлюцинациями, с помрачением сознания, попытками на самоубийство и самоизувечение; эти попытки эпилептиков вообще отличаются серьезностью и обыкновенно бывают неожиданными; так, Samt приводит случай, в котором эпилептик едва не оторБал себе penis; мне пришлось встретить больного, который откусил себе всю часть языка, которую смог захватить зубами; различно выражающиеся состояния автоматизма различной продолжительности. Между прочим, почти всеми клиницистами, наблюдавшими большое количество эпилептиков, отмечается их наклонность в автоматических состояниях к эксгибиционизму, насильственным влечениям, импульсивным действиям; сумеречные состояния с подавлением восприятия, инициативы и затруднением речи, нарушением координации движений; состояния возбуждения, доходящего до степени неистовства, с бесцельным беганьем и движениями, с стремлением к нападению и насильственным актам; обычным спутником этих состояний представляется речевая бессвязность (адинамическая атаксия) с помрачением сознания; больные неопрятны. Бредовые идеи нередко смешанного характера — с одной стороны, идеи величия, с другой, являющиеся выражением страха идеи преследования. Галлюцинации в громадном большинстве случаев устрашающего и угрожающего содержания, нередко с преобладанием красного цвета (S i e m е г 1 i n g, R а е с к е), отвратительного вида, но бывают и иного характера; как галлюцинации, так и бредовые идеи часто носят религиозный оттенок. При повторных приступах душевного расстройства галлюцинации, равно как и самые приступы, носят в большинстве случаев стереотипный характер как по своему содержанию и общей клинической картине, так и по своей продолжительности. Далее встречаются мориоидные состояния, выражающиеся шаловливым, детским поведением, как смех без надлежащего повода, задевание соседей, прыжки, свист, бедность ассоциаций, нелепые ответы; при этом может быть временами возбуждение; постепенно такое состояние проходит.
Послеприпадочные психозы далеко не всегда могут быть подведены под определенную характеристику; нередко сни протекают в виде смешанных картин, слагающихся из черт, присущих указанным разновидностям, ступор может прерываться импульсивными действиями, маниакальное возбуждение может связываться с резонерством, с наплывом идей, с экстатическими состояниями, при депрессии развиваются параноидные идеи. Некоторые формы по возбуждению больных, обилию и полиморфности галлюцинаций напоминают delirium tremens, но у эпилептиков-алкоголиков наблюдаются смешанные формы эпилептических психозов с алкогольными. По силе и резкости проявлений случаи эпилептических психозов также бывают различными не только у различных лиц, но у одного и того же больного, хотя у одного и того же больного обыкновенно отчетливо выражена наклонность к тождественности клинических картин и течения повторных случаев душевных расстройств.
А., 52 лет, жен., врач. Высокого роста, правильного, крепкого сложения; сосуды заметно склерозирояаньг. Отец алкоголик; брат перенес в молодости приступ циклофрении. Из детских болезней перенес только ксрь. Имел хорошие способности. Лет 20 тому назад ушиб голову при падении с велосипеда, но других последствий не было. В 1909 г. подвергся нападению больного, страдавшего белой горячкой, что произвело на него сильное впечатление. В 1909 г. начались первые судорожные приступы (поздняя падучая), не повторявшиеся до 1912 г. С 1912—1916 г. приступы бывали 1 — 2 раза в год, с 1916 г. они стали повторяться каждые 2 — 3 недели, чаще по ночам, также petit mal. Первый приступ эпилептического психоза наступил в 1919 г. и продолжался 6 недель. Последние годы медлителен, вял, туго соображает, слабость памяти. Первый раз поступил в клинику 18янв. 1922 г., через несколько дней после судорожного приступа. Говорит тихо, медленно, не находя необходимых слов и выражений (oligophasia); день и число назвать не может, где находится — не знает. Ответы не соответствуют вопросам. Образец беседы с больным: сколько вам лет?—„Я лучше встану, буду прохаживаться". — После длительной паузы, протяжно: „Пятьдесят".—Сколько же? пятьдесят?-—„Нет, нет...". Сколько же? 51? — „Нет''.— 52?—„Нет".—Сколько же?—„Не могу запомнить".—Когда вы родились?—„В 1896 г.". Точнее времени рождения определить не может.—Где вы находитесь?—„В Петрограде".— В каком учреждении? — „Здесь классическая гимназия".—Кто же »? „Вы врач".—Почему же я здесь?—„Вы преподаете учащимся".—А вы что здесь делаете?—„Я тоже преподаю".— Ведь это не гимназия, а клиника?—„Да, клиника".— Какая?—„Для душевнобольных". Сколько времени находится в клинике, когда окончил академию, когда женился, когда был на фронте, — не знает, на все эти вопросы отвечает „в 1869 г,". Не может припомнить названия своей диссертации—„сыворотка, дифтерит... круп или дифтерит, против детских болезней"... Времени по часам определить не может, называет положение стрелок, но скомбинировать их взаимоотношения не в состоянии. Счетные операции удаются лишь с однозначными числами. Размеры сердечной тупости расширены, пульс напряженный, 54- в 1 мин. Течение болезни прерывается судорожными и малыми припадками, после которых то же самое психическое состояние. Временами волнуется, просит отпустить его к жене — „иначе сойдет с ума". — Говорит, что у него „сломана гортань, когда через нее проходили", что он „совершенно не может есть", и в то же время ест с аппетитом.— Медленное и постепенно улучшение. — Когда больной оправился, из его памяти выпал период времени в 6 недель. Из клиники выписался 29 апреля, но 23 мая поступил снова с прежними явлениями и на этот раз поправился только к декабрю. 3-е поступление в феврале 1924 г.

Амнезия эпилептического состояния—характерное свойство болезни, но она тесно связана с глубиной помрачения сознания, с глубиной сумеречного периода; бывают случаи не только общего смутного или частичного воспроизведения этого периода болезни, но, хотя и редко, случаи сравнительно отчетливых воспроизведений; один из таких случаев я привожу для иллюстрации сказанного.
Р., 35 лет, по профессии фармацевт, еврей. В клинику душевных болезней В.-М. Академии поступал много раз, начиная с 1921 г. Брат матери страдал душевным расстройством, другой ее брат со странностями; у матери неровный характер; у старшей сестры эпилепсия, у другой сестры циклофрения, остальные три брата и три сестры нервные. Первый судорожный приступ падучей, повторившийся 6 раз в течение суток, случился у Р. в возрасте 20 лет. Первые годы судорожные приступы распределялись неравномерно — то их не было по нескольку месяцев, то они появлялись сериями, последние годы судорожные приступы через 1 — l1^ мес, только по ночам, с 1919 г. они стали сопровождаться последующим расстройством душевной деятельности, продолжающимся обычно дней 7 — 8; приступы послеприпа-дочиых психозов начались с 31 года. Крепкий, хорошо физически развитой и упитанный субъект; небольшие асимметрии в лице.
Поступление 30 марта 1923 г. На языке свежие прикусы, как след бывшего ночью судорожного приступа; дрожание век и пальцев рук, лицо гиперемировано, кисти рук синюшны и влажны; сухожильные рефлексы повышены, патологических рефлексов нет; зрачки равномерно расширены, реакция их живая. Сознание затемнено — плохо ориентируется в месте л времени, на вопросы не отвечает; видимо галлюцинирует, смотрит на потолок, поднимает руки вверх и резким движением выбрасывает их в стороны: возбужден, настроение неустойчивое — поет, свистит, а потом хватается за сердце, плачет, зовет на помощь, заявляет, что умирает; при этом аффектирован, заламывает руки. 31 марта. Громко и с чувством поет песни, ходит по отделению и стучит ногами о пол громко кричит; всю ночь не спал. 1 апреля. Сон далеко недостаточный, ест с принуждением; бегает по отделению, не узнавая знакомых врачей и персонал, плачет, говорит, что умирает, поет революционные песни и бьет в стену руками. 2 апреля. Спокоен, сознание после хорошо проведенной ночи значительно прояснилось, появился аппетит; с окружающими малообщителен, жалуется на общую слабость, головную боль; зрачки уже; гиперемия лица значительно слабее. 3 апреля. Совершенно спокоен и сознателен, настроение ровное, охотно беседует с окружающими, рассказывает о своих галлюцинациях и других болезненных переживаниях: он видел свою душу, которая поднималась на крыльях к небу и вступала в борьбу с врагами народа; считал себя бессмертным и думал, что спустился на землю лишь временно, чтобы испытать людей; выбрасывал руки в стороны, думал, что распространяет благодать на хороших людей, а, ударяя ногой и стуча в стену, наказывает эгоистов. 5 апреля в бодром, хорошем состоянии выписался из клиники.
Для характеристики переживаний Р. во время психоза привожу отрывок из его собственных записей: „Войдя в 5-е отделение клиники, я почувствовал полное остывание конечностей и дрожание ног, особенно вовремя сидения — смерть подступает!., но неужели я умираю? и так мало сделав для людей, прежде всего хороших, симпатичных, с которыми в жизни приходилось встречаться, а потом для страны, в которой я живу??.. Я начинаю пение различных мелодий (рапсодий); в связи с напеванием воскресают в памяти прекрасные переживания и хорошие люди, сыгравшие значительную роль. Это пение все становится прекраснее и утонченнее: оно, т.-е., напевание одной рапсодии, вначале заключается каждый раз сильным взрывом плача, означавшим или душевное страдание о погрешностях своих, или о тяжелой участи хороших и благородных людей в жизни и вообще обо всем том ужасном, во что прекрасную жизнь превратили мировые аристократы. Напевание другой рапсодии заканчивалось сильным криком, quasi вопросом — долго ли это так будет продолжаться?!.. И хотя тело уже остывает, но это пение все еще меня вдохновляет!.. Вся сила в моем только разуме, в моей сознательности, моей глубокой любви к страдаюшим; наконец, мои напевания первой рапсодии все более и более воскрешали в памяти замечательные типы, вообще хороших людей и их печальную роль в среде людской, и каждый раз пение заканчивалось тяжелым взрывом плача, и появилась уверенность, что это так будет долго продолжаться, пока этого взрыва плача, этого „Господнего" всхлипа весь мир не услышит. Всю силу свою я ощущал в голове; мне казалось, что я сияю каким-то сиянием, исходящим из моего мозга через глаза, я ощущал в голове это сияние, мне казалось, что оно только начинает разрастаться и что оно должно осветить весь мир. К вечеру я вообразил себя окончательно бессмертным и, напевая другую рапсодию, я все более и более в ней упражнялся, будучи уверенным, что мой голос дойдет до такой чистоты и силы, благодаря которым этот взрыв плача найдет отклик во всех человеческих сердцах и вызовет глубокое раскаяние. руководит мною одно пожелание, одну истину провозгласить миру: не будьте зверьми и не сокращайте своей прекрасной жизни! Не создавайте тысячей богов и миллионов пушек!— Жизнь одна!.. 8-го я оставляю клинику и глубокую, сердечную благодарность глубокоуважаемым медикам!"

В какой бы форме ни проявлялись эпилептические психозы, они носят свои характерные черты, которые S a m t даже считает патогномоническими; в действительности они характерны, крайне часто наблюдаются, но не всегда все одновременно; эти черты следующие: речевые расстройства при ступоре, стремление к насилию, аффекты страха с тяжелым, боязливым бредом, дефекты памяти; кроме того, он обращает внимание на явление, которое называет Gottnomenclatur, т.-е., упоминание о божественном или религиозном в той или иной форме; разнообразные степени спутанности и помрачения сознания— „адинамическая атаксия", по моей терминологии; сюда следует еще присоединить импульсивность, присущую эпилептическим состояниям.

Хронические формы исключительно редко выражаются автоматизмом и ступором, это возможно только при частых припадках, переходящих в эти состояния; обыкновенно же они протекают в виде бредовых сумеречных состояний с явлениями возбуждения, временами агрессивностью, галлюцинациями; в большинстве случаев это не непрерывное эпилептическое состояние, а длительные его фазы, прерываемые кратковременными, а нередко лишь относительно светлыми промежутками; это часто легко и постоянно рецидивирующие затяжные эпилептические психозы.

Для хронических форм представляется чрезвычайно характерным нарушение оценки времени, наблюдаемое у больных; это явление обусловливается и проистекает из обширных амнезий, свойственных этого рода больным, вызывающих у .них в светлом промежутке представление о размерах минувшего периода , времени, из которого естественным образом вычитаются периоды амнезии. Так, одна из моих больных, находившаяся в лечебнице в течение 6 лет, определяла срок своего пребывания приблизительно в 2 года.
В речение эпилептических психозов, особенно при их затяжных, хронических формах, обыкновенно время от времени повторяются судорожные приступы падучей, влияющие на течение психоза различно; в одних случаях они не отражаются на течении психоза, в других вслед за судорожным приступом может наступить некоторое прояснение сознания и даже светлый промежуток, в третьих наблюдается обострение болезни — усиление возбуждения, помрачение сознания, развитие агрессивности, обострение галлюцинаций, бреда.
Замечено, что. эпилептические психозы вообще, как эквиваленты, так и предприпадочные и послеприпадочные, редко развиваются в. случаях свежей, недавней падучей; они наступают как следствие длительного заболевания, чаще всего не раньше двадцатилетнего возраста (S a m t).

В недавнее время Bratz предложил выделить особую форму эпилепсии. которую по наиболее выдающемуся ее проявлению и по условиям возникновения припадков он назвал аффективной падучей (Affektepilepsie). Эта разновидность наблюдается у тяжелых дегенератов, отличающихся крайней эмоциональной подвижностью; приступы болезни, выражающиеся в развитии-аффективных состояний (гнев, страх, депрессия, общее возбуждение), наступают в зависимости от внешних раздражителей эмоционального характера (причинение обиды, нанесение оскорбления, утрата и т. д.), но по моим наблюдениям могут развиваться и независимо от внешних воздействий. Приступы сопровождаются вазомоторными явлениями, расстройством кожной чувствительности, повышением общей рефлекторной возбудимости. Во время приступов больные могут совершать агрессивные и крайне жестокие действия, покушения на самоубийство. На ряду с аффективными приступами, обыкновенно кратковременными, бывают также приступы иного характера, как судорожные, нарколептические, фуги, сумеречные состояния и др. Одна из наших больных во время приступов аффективной эпилепсии обнаруживала каждый раз неудержимое влечение к самоубийству и совершала неоднократные попытки, от которых, по ее словам, никак не могла удержаться; она сохраняла воспоминание об этих состояниях; ее лицо во время приступов краснело, лульс становился напряженным и замедленным. К г а е р е 1 i п, соглашаясь, что аффективная эпилепсия должна быть выделена как одна из разновидностей этой болезни, слишком расширяет ее содержание, чем затрудняется распознавание этой формы.

Аффекты страха, ужаса, отчаяния—весьма характерны для эпилептических возбуждений. Речь больного бессвязна, он недоступен внешним влияниям, обнаруживает сильное двигательное возбуждение, кричит, стремится к дверям, бьет стекла, рвет платье, его с трудом удается кормить; бывает нарушение координации движений—больной ходит как пьяный, его движения неловки, неуклюжи. Удается отметить бредовые явления, то с характером идей величия, то религиозного содержания, идеи преследования, предстоящих ужасов и наказаний; бредовые идеи и поведение больных проистекают в значительной степени из галлюцинаций и парэстезий: так, из ощущений стягивания губ и членов у больного возникла ужасающая идея о превращении в мертвеца, больной присутствовал при крушении мира, вселенной; больной S a m t'a слышал голос, повторявший: „ты должен умереть направо и наполовину назад"; другой больной слышал голос, говоривший ему: „ты должен сделать ужасное"— и это приводило его в ужас; третий видел страшных призраков, угрожавших ему черных людей, принесенный в его комнату гроб. Аффекты нарастают с усилением галлюцинаций. Но наблюдаются также проявления агрессивности, жестокости и гнева без галлюцинаций. Из физических признаков— бессонница, более или менее выраженное дрожание, в начале приступа иногда наблюдаются частичные подергивания мускулатуры; зрачки обыкновенно расширены, но световая реакция сохраняется; иногда симптом Babinski'oro; резко выраженная вазомоторная реакция в виде гиперемии сосудов, влажность кожных покровов. Приступ заканчивается сном, после которого больной просыпается с чувством разбитости и усталости, но с прояснившимся сознанием. По окончании эквивалента амнезия болезненного периода или смутные, отрывочные воспроизведения.

Амнезия представляется одним из самых характерных симптомов эпилептических приступов, в каких бы внешних выражениях они ни проявлялись; но если сознание помрачено не слишком глубоко, то суммарное воспоминание и воспоминание об отдельных эпизодах, вообще говоря, смутное, иногда остается; так, один из клинических больных, перенесший много эквивалентов. стереотипно повторявших один другой, заявлял, что каждый раз он испытывал ощущение, как его губы и ноги стягивались точно „у мертвеца", отчего он приходил в отчаяние. Некоторые наблюдения показывают, что в отдельных случаях удается посредством внушения в гипнозе восстановить переживания больного, испытанные им в припадочном состоянии. Подъяпольскому удалось этим способом, хотя и с большим трудом, выявить содержание устрашающей галлюцинации, испытывавшейся больным во время судорожных приступов падучей; больной видел египетский храм, находившихся в нем жрецов, которые его судили и приговаривали к смертной казни. Однако, такое полное выявление эпилептической галлюцинации, даже зарисованной больным, принадлежит к исключительным редкостям.
Приблизительно так же часто, как состояния эпилептического автоматизма, наступают эквиваленты в форме краткосрочных состояний острого возбуждения с помрачением и спутанностью сознания, обыкновенно с обильными и очень живыми галлюцинациями в различных органах чувств; в большинстве случаев эпилептическое возбуждение длится не больше нескольких дней. Возбуждение может быть сравнительно легким, но чаще оно бывает выражено резко и достигает степени неистовства, что при наличности глубокого помрачения сознания на ряду с галлюцинаторными переживаниями больного и иллюзорными восприятиями представляется нередко весьма опасным для окружающих; в этих состояниях совершаются иногда кошмарные преступления, например, зверские убийства близких больному лиц, как жена, дети, родители, а также случаются и самоубийства.

Нередко наступлению состояний автоматизма предшествует^ головная боль. Развитие эпилептического автоматизма выражается иногда в так называемых фугах или влечении к бегству, бродяжничеству, путешествию без определенных осмысленных целей (poriomania, dromomania) (Donath, Raecke, Burgl); одна из наших пациенток совершила в этом состоянии поездку из Лешшгр_ада_„во Сызрани. Некоторыми авторами (Ге р в е р) выделяется из группы автоматических состояний алкогольный автоматизм, протекающий подобно эпилептическому, но с присущими алкогольным отравлениям чертами, Как гиперемия сосудов, дрожание, галлюцинации, нарушение координации движений; однако, большинство авторов не признает в настоящее время самостоятельности алкогольного автоматизма (Binswanger, Anthe-aume ef Roger, Mignot, Stier), рассматривая его как эпилептический, провоцированный алкоголем.
Военные врачи всегда должны помнить, что различные тяжкие преступления против воинской дисциплины, как оскорбление начальства, неповиновение, побеги и дезертирство и даже покушения на жизнь сбою и чужую, могут происходить в состоянии автоматизма.