Частное учение о душевных болезнях

Лекарственная терапия падучей имеет весьма существенное значение: при ее помощи удается не только смягчить проявления болезни, не только достигнуть более редкого появления припадков, но и полного прекращения их на очень продолжительное время.
Пока в точности не получено образующееся в организме токсическое вещество, приводящее к развитию падучных приступов, мы не знаем и средств, которые могли бы предупреждать его образование и скопление в организме; поэтому в нашем распоряжении до настоящего времени нет рациональной лекарственной терапии, т.-е. предупреждающей возникновение и скопление токсического вещества. Наше лекарственное воздействие направляется, главным образом, на понижение возбудимости мозговой коры, т.-е., того отдела мозга, возбуждение которого еще невыясненным токсином влечет за собою падучный приступ.
Такое средство мы имеем в различных препаратах брома в виде его солей, как BrK, BrNa, BrAmm, BrLi, BrStr. Впервые применение бромистых солей при эпилепсии было рекомендовано Ьососк'ом в 1857 г.; это указание приводит Kraepelin на 1173 стр. VIII изд. своей психиатрии, снабдив его примечанием, что все другие сведения о первом применении солей брома при эпилепсии неправильны; однако, по указанной К г а е р е I i п'ом цитате (The Lancet, 1857, 588) я этого не нашел, поэтому принимаю ссылку Kraepelin'a на веру. Donath относит применение Вг к 1851 г., приписывая его Locock'y и M'Donnel'ro, a Binz к 1853 г., тоже оставляя его первое применение за Ьососк'ом.
Влияние препаратов брома, как средства, понижающего возбудимость мозговой коры, доказано экспериментально на животных (Р о з е н б а х), оно обнаруживается и у человека в виде явлений вялого и апатичного поведения, сонливости, а субъективно в жалобах на затрудненное мышление, воспроизведение, понижение сообразительности. Обыкновенно бром применяется в виде смешанных растворов бромистого калия, натрия, аммония (С h ar с о t, Erlen-m е у е г) с таким расчетом у взрослых, чтобы приходилось от 1,0 — 2,0 бромистой соли на прием от 3,0 до 8,0 в день, смотря по силе и частоте падучных приступов. Для успешности получаемых результатов это лечение приходится проводить не только многими месяцами, но даже годами. Периодические перерывы в лечении делаются для того, чтобы избегнуть явлений бромизма, как нарушения пищеварительной способности кишечника, саливация, сильно выраженные acne, приводящие к развитию абсцессов, катар дыхательных путей; продолжительность и частота перерывов устанавливается течением болезни и переносливостью к брому; случаи кахексии вследствие отравления бромом крайне редки. Явления бромизма удается в значительной степени предупредить, следя за функциями кишечника и чистотою кржи; в этом отношении помогают приемы мышьяка, ванны, обтирания кожных покровов водой с одеколоном или спиртом, смазывание acne йодной настойкой. Strum-pel I советует в периоды прекращения брома назначать больным zincum oxydatum (ОД pro dosi) с extr. belladonnae, оказывающих подавляющее влияние на мышечные судороги.
Довольно благоприятное влияние на падучую сердечных средств, в частности наперстянки?'было отмечено англичанами (Gowers). В 1893 г. Бехтерев предложил пользоваться раствором бромистых солей в infusum Adonis vernalis с прибавлением кодеина; сердечным средством автор регулирует кровообращение, нарушающееся при эпилепсии, infusum Adonis он избрал как препарат, лишенный кумулятивного действия наперстянки, а кодеином устраняется раздражающее влияние Adonis на кишечник; указанное сочетание переносится больными хорошо и длительно, несмотря на неприятный вкус,. и при помощи его удается в некоторых случаях устранять припадки, не поддававшиеся лечению одними бромистыми препаратами. Смесь, предложенная Бехтеревым, получила значительное распространение.

Проводя бромистое лечение, обыкновенно устанавливают его дозировку, основываясь на переносливости организма и исходя из влияния вводимых доз на проявления болезни; Laudenheimer, а затем Wyss и Ulrich предложили руководствоваться дозами, необходимыми для сохранения „бромистого-равновесия": если в течение определенного времени в организм вводится известное количество бромистых солей большими дозами, напр., 80,0 в течение 8 или 10 дней, то выводится из него не все введенное количество, а приблизительно 35,0; остальное количество остается в организме и выводится в дальнейшем; задачи лечения заключаются в том, чтобы установить дозу, при которой организм выводит количество брома, равное вводимому; это количество и необходимо для данного больного.
В 1893г. Flechsig предложил новый и своеобразный способ лечения эпилепсии, названный им опийно-бромистым. Курс лечения состоит из двух периодов: первый заключается в систематическом введении в организм опия, а второй — брома. Опий дается больному в течение 6 — 7 недель в постепенно возрастающих дозах, начиная от 0,05 три раза в день и увеличивая дозу на 0,03—0,05 каждые 2—-3 дня: введение опия считается законченным, когда больной получил 0,9 —1,0 опия в день в течение около двух недель; тогда опий сразу обрывается, и начинается бромистое лечение сначала большими дозами бромистых солей (от 6,0 — 9,0 pro die), затем они постепенно уменьшаются, понижаясь в течение приблизительно двух недель до 4,0; бромистое лечение продолжается до появления выраженных признаков отравления. У детей до 6 лет опий дается от 0,01 pro die и доводится до 0,12 — 0,15. С осложнениями опийного лечения, как замедление пульса, запоры, отсутствие аппетита, борются, давая больным соляную кислоту, ставя клизмы, назначая соответствующую диэту; иногда приходится назначать сердечные средства (digalen). При повышении дозы до 0,5 — 0,6, а при сердечной слабости и раньше, лечение должно проводиться в постели; дети укладываются в постель с самого начала лечения. С прекращением опийного лечения обычно наступают явления голодания, описанные в главе о морфинизме; против них принимаются меры, но лишь в редких случаях рекомендуется давать опий; явления голодания исчезают приблизительно в течение недели.
Идея способа F 1 е с h s i g'a заключается в том, что посредством длительного отравления опием достигается паралитическое состояние сосудов и расширение кровеносного русла, вследствие чего бромистые соли обнаруживают более энергичное действие, глубже проникая в ткани мозга. F 1 е с h-sig особенно рекомендует свой способ у больных с психическими проявлениями падучей; но вообще он советует начинать лечение с обычного применения бромистых препаратов. В ряде случаев автор достиг прекращения припадков на весьма продолжительные сроки (272 г°Да)> в Других—существенного улучшения болезни. Лечение должно проводиться в больничном учреждении под постоянным наблюдением врача.

Сначала способ Flechsig'a вызвал к себе положительное отношение (Salzburg, Linke, Bratz, Rabbas), отмечались благоприятные результаты от его применения; затем, по мере накопления материала, как это часто бывает, появилось критическое отношение к способу, при чем, напр., Linke, сначала им увлекшийся, отказался от его дальнейшего применения; против способа высказались также Poll it z, Seglas и Heitz; противники способа отметили нередкое появление серьезных и крайне тяжелых осложнений, как развитие судорожных состояний в периоде дачи опия, особенно тяжелый и опасный период обрывания опийного лечения, приводившего даже к смертельному исходу в status epilepticus, скорое возвращение припадков, нередко в более тяжелой форме, чем до лечения. Сам автор как на противопоказания к применению своего способа указывал на состояние общей слабости и истощения, артериосклероз, наличность очаговых поражений мозга. Лица, проверившие его способ, присоединили к этим противопоказаниям еще одно, связанное с применением самого способа, — это большие потери веса, развивающиеся в периоде наркотизации и нередко опасно отражающиеся на дальнейшем течении болезни. Donath временные благоприятные результаты лечения по Flechsig'y объясняет тем, что после длинного перерыва сразу вводятся большие дозы брома.
Лично я мало пользовался способом Flechsig'a, принимая в соображение тяжесть для больных его проведения и связанные с ним опасности, а особенно принимая во внимание, что в обосновании самого способа нет рациональных данных, которые внушали бы надежду, что достигнутые положительные результаты окажутся прочными: но мне пришлось видеть больных, проводивших лечение у самого Flechsig'a, — все они вернулись к тому же состоянию, в котором находились до лечения у Flechsig'a, и продолжали в дальнейшем лечиться другими способами. Я далек от того, чтобы отрицать положительные последствия способа в ряде случаев, тем более, что такой авторитетный специалист, как Binswanger, признает его значение, но рекомендую очень осторожное отношение к способу, который при отсутствии противопоказаний можно испробовать там, где другие способы не дают положительных результатов.
В 1899 и 1900 г. Touluse и Richet предложили еще способ лечения эпилепсии, заключающийся в применении бромистых солей при одновременном обесхлоривании организма (hypochloruration). Идея этого способа проистекает из исследований Ненцкого и Шу м о во й-С и м а н о веко й, показавших в 1893 г., что ткани и органы собаки после десятидневного бромирования содержат больше брома, чем хлора, который несомненно не только вытесняется бромом, но и частично им замещается, как элементом весьма ему родственным; давая животному бром, заменяем часть хлористоводородной кислоты желудочного сока бромистоводородной; следовательно, если уменьшить посредством обессоливания пищи приход хлористого натрия, ткани и органы тела, находясь в состоянии хлористого голодания, обнаружат особенно сильное влечение к брому, который физиологически может заменять хлор. Исследования В u n g e показали, что человек вводит ежедневно с пищей от 20 до 30 г соли, тогда как даже при растительной пище, содержащей калийные соли, достаточно прибавить 1 —2 г хлористого натрия; мясная пища содержит столько солэй хлора, что делает прибавление его излишним; молоко содержит 1,0 хлористого натрия на литр, и люди, долго питающиеся молочной пищей, не страдают от этого'. Избыток хлористого натрия бесполезен и даже вреден, полное его лишение опасно. Поэтому Toulouse и Richet предлагают диэту, в которой количество хлористого натрия сведено до 2,19, но разрешают доводить его до 3,0. Диета следующая; молоко—1000,0, картофель—300,0, два яйца—70,0, кофе—10,0, мясо—300,0, мука—200,0, сахар— 50,0, масло—40,0. По небольшому содержанию хлористого натрия такая диэта сильно отличается от обычной, больные не падают в весе, но их организм становится беднее хлором, почему авторы и называют свой способ hypochloruration. Одновременно с таким питанием проводится обильное бромистое лечение. Авторам удавалось этим способом понизить количество малых и больших падучных приступов в среднем на 81 °/0.

Способ Toulouse и Richet привлек всеобщее внимание и вызвал довольно много сообщений и статей; отзывы о его значении частью оказались преувеличенными (Л и о н), частью благоприятными (В a I i n t, S с h n i t-z e r), частью отрицательными, как, напр., отзывы Jodicke, который пришел к выводу, что если давать "больному бром, то количество вводимого хлора не имеет значения.
На основании личного опыта у меня получилось впечатление, что способ Toulouse и Richet несомненно дает благоприятные результаты в ряде случаев генуинной эпилепсии, в которых обычное применение брома не приносит существенной пользы; он тем более заслуживает применения, что не представляет опасности для больного, как способ FI e с h s i g'a, который в настоящее время почти оставлен. Lundborg считает противопоказанным применение способа в случаях с тяжелым поражением легких, почек, сердца, сосудов, в случаях осложненных истерией, при эпилепсии с выраженным возбуждением и раздражительностью и в случаях эпилептического характера с относительно редкими припадками.
Иногда хорошие результаты достигаются применением по 0,1 три раза в день luminal'a (финилэтилмалонилмочевина), который можно давать неделями, делая небольшие перерывы. Препараты кальция не дают ощутительных результатов.
В состоянии сильного возбуждения и при часто повторяющихся бурных припадках приходится прибегать к хлоралу.
В 1897 г. Пель предложил для лечения эпилепсии опоцеребрин, представляющий вытяжку из серого вещества мозга весьма сложного химического состава, изготовляемую в форме лепешек или 2°/0 раствора для подкожных впрыскиваний. В 1899 г. Лион опубликовал два сообщения о благоприятном влиянии церебрина на течение эпилепсии и ее психических проявлений; в одном из этих сообщений он называет новый препарат „могущественным antiepilepticum"; уже в 1902 г. Беляков, проверив наблюдения Лиона, не получил сколько-нибудь положительных результатов, блестящие же результаты. Лиона объяснил увлечением автора, напавшего у своих больных на периоды, свободные от припадков. Задавшись целью выяснить влияние церебрина на возбудимость мозговой коры, я поставил ряд опытов над животными, при чем оказалось, что церебрин не является для мозговой коры веществом безразличным, а что под его влиянием наступает кратковременное (на 15 — 20 минут) понижение ее возбудимости, которое сменяется повышением, продолжающимся несколько часов. На основании изложенного я не беру на себя права отрицать возможности благоприятного влияния церебрина на течение эпилепсии, но на основании собственного опыта на больных должен признать, что это влияние столь незначительно, что не поддается учету. Церебрин переносится без всяких осложнений в количестве — 0,9—1,2 pro die.
Последнее время, по рекомендации D o 11 k e п'а, начали применять при эпилепсии протеинотерапию в форме внутримышечных впрыскиваний молока—лактотерапия; этот способ по отношению к эпилепсии еще не дал достаточного материала для окончательных выводов, но опыт клиники душевных болезней В.-Мед. Акад. (Бондарев и Воробьева) дает некоторые положительные результаты.
Я не перечисляю всех лекарственных препаратов, предложенных с немалой рекламой как лучшее средство для лечения падучей; в большинстве случаев это различные модификации препаратов брома, не имеющие особых преимуществ, но пригодные для пользования ими, как бромалин, бромипин, бромурал, седоброл и др.

Хирургическое лечение, имеющее столь важное значение при симптоматической падучей (опухоли, травмы черепа), при генуинной падучей не дает результатов; предлагалось частичное удаление двигательной области, но это не приводит к благоприятным последствиям — на время припадки затихают, а затем возобновляются с прежней силой; не дает благоприятных последствий и операция декомпрессации, имеющая в виду посредством трепанационного отверстия в черепе ослабить внутричерепное давление, повышающееся во время припадка; хирургическое лечение падучей не есть рациональная терапия, так как оказывает влияние не на токсин, вызывающий припадок, и не на органы, его вырабатывающие, а частично удаляет серое вещество мозга, к которому токсин обнаруживает сродство. Операции на симпатических нервах, в форме двухсторонней симпатикотомии, удаление шейного узла (Jab о u lay et Lan-nois, Jonnesco), рассчитывающие повлиять на мозговое кровообращение и тем самым устранить припадки, вопреки рекомендации авторов, не дают хороших последствий (Donath), а там, где они были, нельзя было . исключить смешения эпилепсии с истерией (С и 11 e r r е). Вообще, большинство авторов, имеющих опыт в хирургическом лечении падучей (W inkier, К г а е-р е I i n и др.), признают хирургическое вмешательство уместным только в случаях с гнездной локализацией.

Приступая к лечению эпилептика, необходимо, ознакомившись с состоянием его болезни, рекомендовать ему все необходимые меры предосторожности. Правильнее всего, если больной не остается один, а с ним, по возможности. кто-нибудь находится; в комнате больного с ночными припадками непременно должен кто-нибудь ночевать кроме неге, так как больной, повернувшись во время припадка лицом в подушку, может задохнуться; чтобы предупредить прикусывание языка, особенно при status epilepticus, надо вставить между зубами верхней и нижней челюсти марлевую турунду или деревянную палочку, для чего иногда приходится разжимать челюсти роторасширителем; принимают меры, чтобы больной не расшибся во время судорог. При невозможности введения лекарственных веществ через рот, во время status epilepticus применяются лекарственные клизмы (бром, хлорал).
Приступая к лекарственному лечению, прежде всего необходимо выяснить характер болезни — частоту, группировку и силу припадков. Лично я всегда предписываю больным вести точный дневник своих припадков, основываясь на их собственных впечатлениях и на показаниях окружающих. Полное воздержание от спиртных напитков. Диэта с возможно меньшим содержанием хлористого натрия, но не до пределов, указанных Toulouse и Richet, потому что эта диэта слишком тяжела для продолжительного времени. Затем я назначаю микстуру Бехтерева, заменяя кодеин дионином, в таком сочетании: inf. Adonis vernalis ex 4,0—180,0, Kalii bromati, Natrii bromati aa 6,0, Dionini 0,1, Tinct. Menthae 1,0. MDS — no 1 столовой ложке 3 — 4 раза в день. Выяснив в дальнейшем на основании записей, как влияет такое лечение, можно усилить количество брома или его уменьшить. Периодически можно делать кратковременные перерывы в назначении бромистых препаратов, заменяя на это время бром luminal'oM. В случае надобности от этой схемы делаются индивидуальные уклонения.

Проявления эпилепсии обусловливаются возбужденным состоянием мозговой коры, причина которого лежит в периодическом накоплении в организме больного токсических веществ. Отсюда следует, что соответствующие диэтетическ'ие мероприятия должны быть направлены на то, чтобы выделительные отправления организма не задерживались и чтобы в организм не вводились возбуждающие вещества, как острые, пряные закуски и приправы к пище; функции кишечника, в случае надобности, должны регулироваться слабительными — метеоризм и запоры, затрудняя кровообращение и вместе с тем способствуя самоотравлению организма, могут облегчать возникновение падучных приступов.
Еще старые опыты Jackson'a, заключавшиеся в сравнительном наблюдении эпилептиков, питавшихся мясной и молочной пищей, показали, что при последней число падучных приступов заметно уменьшается. А11 привел ряд наблюдений над несколькими группами больных, при чем ему удалось установить, что наименьшее количество припадков приходилось на периоды молочного питания, несколько больше их было при смешанной молочно-растительной диэте; самой неблагоприятной оказалась мясная диэта, пови-димому, это обусловливается раздражающим влиянием находящихся в мясе экстрактивных веществ. Таким образом выяснилось, что самая целесообразная диэта для эпилептиков—молочная; но так как одна молочная пища приедается, то допустима молочно-растительная пища с умеренным количеством рыбы и белого мяса; черного мяса следует избегать. В согласии с этим находятся позднейшие исследования В a u g h, показавшего рядом тщательно проведенных сравнительных наблюдений, что эпилептиками лучше всего переносится, в смысле благоприятного влияния на припадки, пища, бедная пуриновыми основаниями; это и понятно, принимая во внимание исследования Краинского, так как пуриновые основания сродны мочевой кислоте, а скопление в организме последней и аммиачных соединений именно отмечено при падучных приступах.

Лечение эпилепсии следует начинать со времени первых признаков проявления болезни и проводить непрерывно; больной должен находиться под врачебным наблюдением и даже при благоприятных условиях ье утрачивать связи с врачом на продолжительный срок.
Лечение каждого эпилептика следует вести в двух главных направлениях— г и ги ен и че ско - д иэт етическ о м и лекарственном.
Первое заключается в установлении соответствующего состоянию болезни правильного образа жизни и питание, второе — в применении лекарственных средств.
Больной должен вести покойный, регулярный образ жизни как в смысле умственных занятий, так и вообще работы, в тех случаях, где работа допустима; время умственных и физических занятий должно быть строго регулировано, как и время отдыха и сна; чрезмерная работа отражается неблагоприятно на течении болезни; особенная осторожность рекомендуется по отношению к детям и подросткам, хотя главные заботы должны быть направлены на их лечение и соответствующий режим, часто и даже в большинстве случаев вопреки интересам их образования и профессиональной подготовки—последние интересы отступают на второе место; эпилептики не должны учиться вместе с другими детьми, если даже они успевают, так как учебная нагрузка здоровых детей для них велика, а кроме того припадки в школе действуют неблагоприятно на окружающих, могут даже вызывать у впечатлительных детей проявление неврозов, и создают особое отношение к самому больному, усиливающее в нем развитие чувства пониженной самоценности, и без того возникающее, с его отрицательными последствиями. И взрослый эпилептик, добросовестно работая, должен выработать в себе спокойное и равнодушнее отношение ко всему, связанному с житейскими волнениями и разочарованиями: ему не подходят различные ответственные должности, для него не годится работа на железной дороге, на воде, на заводе, где он всегда подвергается риску увечья. Для его здоровья выгоднее место писца, библиотекаря, ремесло, не связанное с опасными машинами, работа сельскохозяйственная, садоводство и т. под., и только с большой осторожностью он может приниматься за что-либо ответственное. Конечно, всякое правило имеет с%>и исключения, и среди эпилептиков встречаются такие люди, как Достоевский и Гельмгольц, но здесь речь идет не об исключениях.
Всевозможные излишества в занятиях вредны для эпилептиков. Половые излишества вредны; употребление табака тоже; в смысле употребления алкоголя и наркотических веществ вообще нельзя говорить об излишествах, так как всякие наркотики должны быть совершенно изгнаны из обихода больных—даже умеренное пользование ими представляется опасным и гибельным для их здоровья.

Профилактика эпилепсии всецело и теснейшим образом связана с профилактикой душевных заболеваний вообще, о чем уже излагалось в курсе общего учения о душевных болезнях; евгенические меры, направляемые на улучшение человеческого рода, должны иметь своим последствием и уменьшение эпилепсии; борьба с психопатической наследственностью включает и борьбу с эпилепсией. В частности, большое значение имеет усиленная борьба с алкоголизмом и сифилисом.
Лица, страдающие генуинной эпилепсией, не должны иметь потомства, так как болезнь передается по наследству, особенно, если психопатическая наследственность имеется с обеих сторон; это не относится к симптоматической падучей, как травматическая или обусловленная местным лептоме-нингитом иного происхождения, напр., инфекционного, так как более, чем сомнительно, чтобы приобретенная симптоматическая падучая могла передаваться по наследству.
Лечение. Где должен лечиться эпилептик? Это зависит от степени и формы проявления его заболевания. Легкие случаи, выражающиеся припадками petit mal или редкими судорожными' приступами, могут лечиться при домашней обстановке; при частых приступах целесообразнее всего проводить лечение в специальных лечебницах для эпилептикое, ' вроде Wuhlgarten около Berlin'a или Craig colony в New-York'e; к сожалению, таких лечебниц очень мало, а у нас и совсем почти нет; поэтому эпилептикам, страдающим частыми судорожными приступами, приходится помещаться в лечебницы для душевнобольных. Эпилептики с психическими проявлениями болезни, 'конечно,' должны лечиться в психиатрических больницах; во всяком случае, в периоде душевного расстройства помещение их туда необходимо как ради их собственной пользы, так и для безопасности окружающих.

Очень небольшое число эпилептиков доживает до старости — это преимущественно больные с редкими и небурно протекающими припадками. Часть больных становится жертвой несчастных случаев; по статистике Haber-m aas'a 72°/0 больных не доживают до 30 лет; 47,6% погибает в status epilep-ticus; другие авторы дают значительно меньший процент; многие умирают в непосредственной связи с судорожным приступом, чаще всего вследствие удушения, происходящего от поворота во время припадка лицом в подушку, от запа-дения языка или от удушения рвотными массами; как ео время status epilep-ticus, так и во время отдельных судорожных приступов может произойти разрыв сосуда и кровоизлияние со смертельным исходом. Наконец, во время эквивалентов и эпилепти'-еских психозов, вообще под влиянием аффектов страха и ужаса, под влиянием бредовых идей при помраченном сознании больных наблюдаются случаи покушения на самоубийство чрезвычайно серьезного и жестокого характера — больные бросаются в окно, в воду, в пролет лестницы; больной может зарезаться ножом или бритвой, нанеся себе в припадке помраченного сознания ряд глубоких, часто смертельных повреждений; при этом вследствие помраченного сознания больных, их возбужденного состояния и импульсивного характера их действий бывает очень трудно принять предупредительные меры, особенно в тех случаях, когда остро наступающее душенное расстройство внезапно выявляется покушением на собственную жизнь. Выжившие больные нередко остаются изувеченными навсегда.